ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
Fluticapen
®
2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ
Κάθε δόση (blister) περιέχει 250mcg ή 500mcg προπιονικής φλουτικαζόνης.
Fluticasone propionate: C25H31F305-S=500.6
S-Fluoromethyl 6α-9α-difluoro-11β, 17α-dihydroxy-16α-methyl-3-oxoandrosta-1, 4-diene-
17β-carbothioat 17propionate.
Έκδοχο με γνωστή δράση: Λακτόζη.
Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων βλ. παράγραφο 6.1.
3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ
Κόνις για εισπνοή σταθερών δόσεων.
4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις
4.1.1
Άσθμα
Ενδείκνυται για την προφυλακτική αντιμετώπιση του ήπιου, μέτριου και
σοβαρού βρογχικού άσθματος.
Ενήλικοι
Προφυλακτική θεραπεία:
1. Ήπιο άσθμα (τιμές μέγιστης εκπνευστικής ροής μεγαλύτερες από 80% των
φυσιολογικών, με διακυμάνσεις μικρότερες του 20%): Ασθενείς που
χρειάζονται διαλείπουσα συμπτωματική βρογχοδιασταλτική αντιασθματική
θεραπεία συχνότερα από την περιστασιακή λήψη.
2. Μέτριο άσθμα (τιμές μέγιστης εκπνευστικής ροής 60-80% των
φυσιολογικών, με διακυμάνσεις που φθάνουν το 20-30%): Ασθενείς που
χρειάζονται τακτική αντιασθματική θεραπεία και ασθενείς με ασταθές ή
επιδεινούμενο άσθμα με πρόσφατη έναρξη προφυλακτικής θεραπείας ή
ευρισκόμενοι σε θεραπεία μόνο με βρογχοδιασταλτικό.
3. Σοβαρό άσθμα (τιμές μέγιστης εκπνευστικής ροής χαμηλότερες του 60%
των φυσιολογικών, με διακυμάνσεις μεγαλύτερες από 30%): Ασθενείς με
σοβαρό χρόνια άσθμα. Με την έναρξη χορήγησης εισπνοών προπιονικής
1
φλουτικαζόνης πολλοί από αυτούς τους ασθενείς μπορεί να μειώσουν
σημαντικά ή να διακόψουν τη λήψη των κορτικοστεροειδών από το στόμα.
Παιδιά
Ενδείκνυται σε κάθε παιδί που χρειάζεται προφυλακτική αντιασθματική
θεραπεία, εφόσον συνιστάται από τον θεράποντα ιατρό.
Οι περιεκτικότητες 250 μικρογραμμαρίων και 500 μικρογραμμαρίων
προπιονικής φλουτικαζόνης ανά δόση (blister) δεν προορίζονται για παιδιά
μικρότερα των 16 ετών.
Οι σοβαρές μορφές άσθματος απαιτούν τακτική ιατρική παρακολούθηση επειδή
μπορεί να επέλθει θάνατος. Ασθενείς με σοβαρό άσθμα έχουν μόνιμα
συμπτώματα και συχνές εξάρσεις, με περιορισμένη φυσική ικανότητα και τιμές
μέγιστης εκπνευστικής ροής χαμηλότερες από 60% των φυσιολογικών, με
διακυμάνσεις που φθάνουν σε ποσοστό μεγαλύτερο από 30% και οι οποίες
συνήθως δεν επανέρχονται πλήρως στις φυσιολογικές τιμές μετά τη χορήγηση
ενός βρογχοδιασταλτικού. Αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται υψηλές δόσεις
εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς λέπε παράγραφο 4.2) ή θεραπεία με
κορτικοστεροειδή από το στόμα. Αιφνίδια επιδείνωση των συμπτωμάτων
μπορεί να απαιτήσει αύξηση στη δοσολογία της κορτικοθεραπείας, η οποία θα
πρέπει να γίνεται υπό άμεση ιατρική παρακολούθηση.
4.1.2 Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ)
Η προπιονική φλουτικαζόνη ενδείκνυται για την συμπτωματική αντιμετώπιση
της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας ΑΠ) σε ενήλικες όταν
χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης (π.χ. β
διεγέρτες μακράς δράσης).
Κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η τακτική θεραπεία με εισπνοές προπιονικής
φλουτικαζόνης είχε ευεργετική δράση στην πνευμονική λειτουργία, μειώνοντας
τα συμπτώματα της ΧΑΠ, τη συχνότητα και βαρύτητα των παροξυσμών και την
ανάγκη για πρόσθετη χορήγηση στεροειδών από το στόμα. Υπήρξε επίσης
μείωση στον ρυθμό επιδείνωσης της ποιότητας ζωής.
4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης
Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για την προφυλακτική φύση της
θεραπείας με εισπνεόμενη προπιονική φλουτικαζόνη και ότι πρέπει να την
λαμβάνουν τακτικά ακόμα και αν είναι ασυμπτωματικοί.
Αν οι ασθενείς διαπιστώσουν ότι μειώνεται η ανακούφιση όταν λαμβάνεται
θεραπεία με βρογχοδιασταλτικό βραχείας δράσης ή ότι χρειάζονται
περισσότερες εισπνοές από τις συνήθεις, πρέπει να αναζητήσουν ιατρική
φροντίδα.
Το Fluticapen
®
χορηγείται μόνο με εισπνοές από το στόμα.
Η δόση μπορεί να ρυθμιστεί μέχρι να επιτευχθεί έλεγχος ή να μειωθεί στην
ελάχιστη αποτελεσματική δόση σύμφωνα με την ατομική ανταπόκριση.
Άσθμα
2
Η έναρξη της θεραπευτικής δράσης εμφανίζεται μέσα σε 4-7 ημέρες παρόλο
ότι κάποιο όφελος μπορεί να εμφανισθεί μετά από 24 ώρες σε ασθενείς οι
οποίοι προηγουμένως δεν έχουν χρησιμοποιήσει εισπνοές στεροειδών.
Ενήλικοι και παιδιά μεγαλύτερα των 16 ετών:
250-1.000 μικρογραμμάρια δύο φορές την ημέρα.
Στους ασθενείς πρέπει να χορηγούνται σαν δόση έναρξης εισπνοές προπιονικής
φλουτικαζόνης ανάλογη με τη σοβαρότητα της πάθησής τους.
Ήπιο άσθμα: 250 μικρογραμμάρια δύο φορές την ημέρα.
Μέτριο άσθμα: 250-500 μικρογραμμάρια δύο φορές την ημέρα.
Σοβαρό άσθμα: 500-1.000 μικρογραμμάρια δύο φορές την ημέρα.
Στην συνέχεια η δόση προσαρμόζεται μέχρι να επιτευχθεί ο έλεγχος και πρέπει
να μειώνεται στην κατώτατη δόση στην οποία παρατηρείται αποτελεσματικός
έλεγχος του άσθματος.
Εναλλακτικά, η δόση έναρξης της προπιονικής φλουτικαζόνης μπορεί να
υπολογισθεί με τη μισή ημερήσια δόση της διπροπιονικής μπεκλομεθαζόνης ή
ισοδύναμη όταν χορηγείται από δοσιμετρική συσκευή εισπνοών.
Παιδιά ηλικίας κάτω των 16 ετών:
Οι περιεκτικότητες 250 μικρογραμμαρίων και 500 μικρογραμμαρίων
προπιονικής φλουτικαζόνης ανά δόση (blister) δεν προορίζονται για παιδιά
μικρότερα των 16 ετών.
Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ)
Δοσολογία Ενηλίκων:
500 μικρογραμμάρια δύο φορές την ημέρα χρησιμοποιούμενα συμπληρωματικά
των βρογχοδιασταλτικών μακράς δράσης.χ. β διεγέρτες μακράς δράσης).
Η φαρμακευτική αγωγή πρέπει να χρησιμοποιείται καθημερινά για μέγιστο
όφελος το οποίο μπορεί να χρειαστεί τρείς έως έξι μήνες. Εάν ο ασθενής δεν
διαπιστώσει βελτίωση μετά από 3-6 μήνες θα πρέπει να ζητήσει τη βοήθεια του
γιατρού του.
Μόνο οι περιεκτικότητες των 250 ή 500 μικρογραμμαρίων είναι κατάλληλες για
τη χορήγηση αυτής της δόσης.
Ασθενείς ειδικών ομάδων
Δεν χρειάζεται ρύθμιση της δοσολογίας σε ηλικιωμένους ασθενείς ή σε
ασθενείς με ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια.
4.3 Αντενδείξεις
3
Το Fluticapen
®
αντενδείκνυται σε ασθενείς με υπερευαισθησία σε οποιοδήποτε
από τα συστατικά του (βλέπε παράγραφο 6.1).
4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση
Η αντιμετώπιση του άσθματος θα πρέπει κανονικά να γίνεται βάσει ενός
προγράμματος βήμα προς βήμα προσέγγισης και η ανταπόκριση του ασθενούς
πρέπει να ελέγχεται κλινικά καθώς και με δοκιμές πνευμονικής λειτουργίας.
Αιφνίδια και προοδευτική επιδείνωση των συμπτωμάτων του άσθματος είναι
απειλητική για τη ζωή του ασθενούς και γι΄ αυτό θα πρέπει να ληφθεί απόφαση
αύξησης της δόσης των κορτικοστεροειδών. Σε ασθενείς που θεωρούνται ότι
βρίσκονται σε κίνδυνο είναι δυνατόν να απαιτηθεί καθημερινός έλεγχος της
μέγιστης εκπνευστικής ροής.
Η προπιονική φλουτικαζόνη δεν ενδείκνυται για την αντιμετώπιση των οξειών
κρίσεων του άσθματος αλλά για τον μακροπρόθεσμο έλεγχο των συμπτωμάτων.
Για τις οξείες κρίσεις του άσθματος οι ασθενείς χρειάζονται ένα ταχείας και
βραχείας δράσης εισπνεόμενο βρογχοδιασταλτικό. Συνιστάται οι ασθενείς να
έχουν άμεσα διαθέσιμο αυτό το φάρμακο διάσωσης.
Το σοβαρό άσθμα απαιτεί τακτική ιατρική αξιολόγηση, περιλαμβανομένης της
δοκιμασίας της πνευμονικής λειτουργίας, καθώς οι ασθενείς βρίσκονται υπό
τον κίνδυνο σοβαρών κρίσεων και ακόμη και θανάτου. Αύξηση στη χρήση των
εισπνοών των βήτα-2 διεγερτών βραχείας διάρκειας δράσης για τον έλεγχο
των συμπτωμάτων του άσθματος αποτελεί ένδειξη επιδείνωσης του άσθματος.
Εάν οι ασθενείς αντιληφθούν ότι η θεραπεία με το βραχείας δράσης
βρογχοδιασταλτικό τους γίνει λιγότερο αποτελεσματική, ή ότι χρειάζονται
περισσότερες εισπνοές από ότι συνήθως, θα πρέπει να ανζητούν άμεσα ιατρική
συμβουλή. Στις περιπτώσεις αυτές, θα πρέπει να επανεκτιμηθεί το θεραπευτικό
πλάνο του ασθενούς και να εξεταστεί το ενδεχόμενο αύξησης της
αντιφλεγμονώδους θεραπείας (π.χ. αύξηση δοσολογίας των εισπνεόμενων
κορτικοστεροειδών ή χορήγηση συστηματικού κορτικοστεροειδούς από του
στόματος). Σοβαροί παροξυσμοί άσθματος πρέπει να αντιμετωπίζονται με το
συνήθη τρόπο.
Υπάρχουν πολύ σπάνιες αναφορές για αύξηση των επιπέδων της γλυκόζης του
αίματος σε ασθενείς με ή χωρίς ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη λέπε
παράγραφο 4.8). Αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν συνταγογραφείται
σε ασθενείς με ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη.
Όπως με άλλες εισπνεόμενες θεραπείες μπορεί να εμφανισθεί παράδοξος
βρογχόσπασμος με άμεση αύξηση της δύσπνοιας μετά τη χορήγηση. Αυτό
πρέπει να αντιμετωπισθεί άμεσα με ένα ταχείας και βραχείας διάρκειας
εισπνεόμενο βρογχοδιασταλτικό. Η προπιονική φλουτικαζόνη πρέπει να διακοπεί
άμεσα, ο ασθενής να αξιολογηθεί και να χορηγηθεί εναλλακτική θεραπεία εάν
είναι απαραίτητο (βλέπε παράγραφο 4.8).
Συστηματικές δράσεις μπορεί να παρουσιαστούν με οποιοδήποτε εισπνεόμενο
κορτικοστεροειδές, ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις που χορηγούνται για
παρατεταμένες χρονικές περιόδους. Αυτές οι δράσεις είναι πολύ λιγότερο
πιθανόν να εμφανισθούν από ότι με τη χορήγηση κορτικοστεροειδών από το
4
στόμα λέπε παράγραφο 4.9). Στις πιθανές συστηματικές ενέργειες
περιλαμβάνονται το σύνδρομο Cushing, χαρακτηριστικά τύπου Cushing, η
επινεφριδιακή καταστολή, η καθυστέρηση της ανάπτυξης στα παιδιά και στους
εφήβους, η μείωση της oστικής πυκνότητας, ο καταρράκτης και το γλαύκωμα
και σπανιότερα μία σειρά ψυχολογικών επιδράσεων ή δράσεων στη
συμπεριφορά, περιλαμβανομένης της ψυχοκινητικής υπερδραστικότητας,
διαταραχών του ύπνου, άγχους, κατάθλιψης ή επιθετικότητας (ιδιαίτερα στα
παιδιά). Συνεπώς, είναι σημαντικό η δόση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών να
εξετάζεται τακτικά και να τιτλοποιείται στο χαμηλότερο επίπεδο στο οποίο
μπορεί να διατηρηθεί αποτελεσματικός έλεγχος του άσθματος λέπε
παράγραφο 4.8).
Ορισμένα άτομα μπορεί να δείξουν μεγαλύτερη ευαισθησία στις επιδράσεις των
εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών από ό, τι οι περισσότεροι ασθενείς.
Λόγω της πιθανότητας μειωμένης επινεφριδιακής ανταπόκρισης, οι ασθενείς
που μεταφέρονται από στεροειδή χορηγούμενα από το στόμα σε θεραπεία με
εισπνεόμενη προπιονική φλουτικαζόνη πρέπει να αντιμετωπίζονται με ιδιαίτερη
προσοχή και η επινεφριδιακή λειτουργία να παρακολουθείται τακτικά.
Εάν η χρήση εισπνεόμενης προπιονικής φλουτικαζόνης σε δόσεις που
υπερβαίνουν τις εγκεκριμένες συνεχιστεί για μεγάλα χρονικά διαστήματα
μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική καταστολή της επινεφριδιακής λειτουργίας.
Υπάρχουν πολύ σπάνιες αναφορές οξείας επινεφριδιακής κρίσης που
εμφανίσθηκε σε παιδιά που εκτέθηκαν σε υψηλότερες από τις εγκεκριμένες
δόσεις (τυπικά 1.000 mcg ημερησίως και άνω), για παρατεταμένες περιόδους
(αρκετούς μήνες ή χρόνια). Τα χαρακτηριστικά που παρατηρήθηκαν
περιελάμβαναν υπογλυκαιμία και ακολούθως μειωμένο επίπεδο συνείδησης
και σπασμούς. Καταστάσεις που μπορούν δυνητικά να ενεργοποιήσουν οξεία
επινεφριδιακή κρίση περιλαμβάνουν τραύμα, εγχείρηση, λοίμωξη ή οποιαδήποτε
μείωση στη δοσολογία. Τα συμπτώματα που παρουσιάζονται είναι ασαφή και
μπορεί να περιλαμβάνουν ανορεξία, κοιλιακό άλγος, απώλεια βάρους, κόπωση,
κεφαλαλγία, ναυτία, έμετο, μειωμένο επίπεδο συνείδησης, υπογλυκαιμία και
σπασμοί. Θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο κάλυψης επιπρόσθετα με
συστηματικά κορτικοστεροειδή κατά τη διάρκεια περιόδων στρες ή
χειρουργικής επέμβασης (βλέπε παράγραφο 4.9).
Σε παιδιά που λαμβάνουν παρατεταμένη αγωγή εισπνεόμενων
κορτικοστεροειδών, συνιστάται τακτικός έλεγχος του ύψους τους. Αν
παρατηρηθεί επιβράδυνση της ανάπτυξης θα πρέπει να γίνει αναθεώρηση της
θεραπείας με στόχο τη μείωση της δόσης των εισπνεόμενων
κορτικοστεροειδών, αν είναι δυνατόν στο χαμηλότερο επίπεδο στο οποίο
μπορεί να διατηρηθεί αποτελεσματικός έλεγχος του άσθματος. Επιπρόσθετα θα
πρέπει να μελετηθεί το ενδεχόμενο παραπομπής του ασθενή σε ειδικό παιδο-
πνευμονολόγο.
Η επινεφριδιακή λειτουργία και επάρκεια συνήθως παραμένουν στα
φυσιολογικά όρια με τη θεραπεία των συνιστώμενων δόσεων προπιονικής
φλουτικαζόνης. Τα πλεονεκτήματα της θεραπείας εισπνοών προπιονικής
φλουτικαζόνης θα πρέπει να ελαχιστοποιήσουν την ανάγκη για στεροειδή από
το στόμα. Ωστόσο, ασθενείς που μεταφέρθηκαν από εισπνοές άλλων
στεροειδών ή τους εχορηγούντο στεροειδή από το στόμα παραμένουν σε
κίνδυνο μειωμένης επινεφριδιακής επάρκειας για ένα σημαντικό χρονικό
5
διάστημα μετά τη μεταφορά του σε εισπνοές προπιονικής φλουτικαζόνης.
Ασθενείς που χρειάζονται επείγουσα ιατρική ή χειρουργική αντιμετώπιση και οι
οποίοι παλαιότερα χρειάσθηκαν υψηλές δόσεις άλλων στεροειδών σε εισπνοές
και διακεκομμένη θεραπεία με στεροειδή από το στόμα, παραμένουν με τον
κίνδυνο μειωμένης επινεφριδιακής επάρκειας για ένα σημαντικό διάστημα μετά
τη μεταφορά τους σε εισπνοές προπιονικής φλουτικαζόνης.
Απουσία ανταπόκρισης ή σοβαρή επιδείνωση του άσθματος θα πρέπει να
αντιμετωπισθεί με αύξηση της δοσολογίας των εισπνοών προπιονικής
φλουτικαζόνης και αν χρειασθεί, να χορηγηθεί συστηματικά ένα στεροειδές
και/ή ένα αντιβιοτικό, αν διαπιστωθεί λοίμωξη.
Η αντικατάσταση της συστηματικής κορτικοθεραπείας με θεραπεία σε
εισπνοές, μπορεί να αποκαλύψει αλλεργίες, όπως αλλεργική ρινίτιδα ή έκζεμα
τα οποία προηγουμένως καλύπτονταν από την συστηματική κορτικοθεραπεία.
Αυτές οι αλλεργίες θεραπεύονται συμπτωματικά με αντιισταμινικά και/ή με
τοπικά ιδιοσκευάσματα, συμπεριλαμβανομένων και των τοπικών στεροειδών.
Όπως με όλα τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται
σε ασθενείς με ενεργό ή λανθάνουσα φυματίωση.
Η θεραπεία με Fluticapen
®
δεν πρέπει να διακόπτεται απότομα.
Σε ένα μικρό ποσοστό ενηλίκων ασθενών είναι δυνατόν να εμφανισθεί κάποια
μείωση στην κορτιζόλη του πλάσματος όταν χορηγούνται δόσεις μεγαλύτερες
από 1 mg την ημέρα.
Σε μελέτες επί ασθενών με ΧΑΠ που ελάμβαναν 500 μικρογραμμάρια
προπιονικής φλουτικαζόνης, υπήρξε αυξημένη αναφορά περιστατικών
πνευμονίας λέπε παράγραφο 4.8). Οι γιατροί πρέπει να είναι σε επαγρύπνηση
για την πιθανότητα ανάπτυξης πνευμονίας σε ασθενείς με ΧΑΠ, καθώς τα
κλινικά χαρακτηριστικά της πνευμονίας και των παροξυσμών συχνά
αλληλοεπικαλύπτονται.
Σε σπάνιες περιπτώσεις η θεραπεία με εισπνοές μπορεί να αποκαλύψει
υποκείμενη ηωσινοφιλία (π.χ. σύνδρομο Churg-Strauss). Αυτές οι περιπτώσεις
συνήθως σχετίζονται με την μείωση ή διακοπή της από του στόματος
χορηγούμενης θεραπείας με κορτικοστεροειδή. Η απευθείας αιτιολογική σχέση
δεν έχει αποδειχθεί.
Κατά τη μεταφορά ασθενών που αντιμετωπίζονται με στεροειδή από το στόμα
σε εισπνεόμενα κορτικοειδή πρέπει να ακολουθούνται τα κάτωθι:
Η μεταφορά ασθενών εξαρτώμενων από στεροειδή που λαμβάνονται από το
στόμα στο Fluticapen
®
καθώς και η παρακολούθησή τους, χρειάζεται ιδιαίτερη
προσοχή, επειδή η αποκατάσταση της μειωμένης επινεφριδιακής λειτουργίας,
από την παρατεταμένη συστηματική θεραπεία με στεροειδή αργεί.
Ασθενείς που έχουν χρησιμοποιήσει συστηματικά στεροειδή για μεγάλα χρονικά
διαστήματα ή έχουν πάρει μεγάλες δόσεις, μπορεί να παρουσιάσουν καταστολή
του φλοιού των επινεφριδίων. Σ΄ αυτές τις περιπτώσεις η λειτουργία των
επινεφριδίων πρέπει να ελέγχεται τακτικά και να μειώνεται προσεκτικά η
κορτικοθεραπεία.
6
Μετά περίπου από μία εβδομάδα, αρχίζει βαθμιαία η μείωση της
κορτικοθεραπείας. Η μείωση της δοσολογίας πρέπει να προσαρμόζεται
ανάλογα με τη θεραπεία συντήρησης της συστηματικής κορτικοθεραπείας και
να πραγματοποιείται σε διαστήματα όχι μικρότερα από μία εβδομάδα. Για
δόσεις συντήρησης με πρεδνιζολόνη το ισοδύναμό της) των 10 mg
ημερησίως ή λιγότερο, η μείωση της δοσολογίας δεν πρέπει να είναι
μεγαλύτερη από 1 mg τη ημέρα και για χρονικά μεσοδιαστήματα όχι μικρότερα
μίας εβδομάδας. Για δόσεις συντήρησης με πρεδνιζολόνη που υπερβαίνουν τα
10 mg ημερησίως, μπορεί να είναι σκόπιμο να εφαρμοστούν προσεκτικά,
μεγαλύτερες μειώσεις στη δόση σε εβδομαδιαία διαστήματα.
Ορισμένοι ασθενείς αισθάνονται κάποια αδιαθεσία κατά τη φάση της διακοπής
παρά τη λαμβανόμενη θεραπεία συντήρησης ή ακόμη και παρά τη βελτίωση της
αναπνευστικής λειτουργίας. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να ενθαρρύνονται να
επιμείνουν στις εισπνοές Fluticapen
®
και να συνεχίζουν τη μείωση της
κορτικοθεραπείας, εκτός και αν υπάρχουν αντικειμενικά σημεία ανεπάρκειας
των επινεφριδίων. Με την εισαγωγή της εισπνεόμενης προπιονικής
φλουτικαζόνης η διακοπή των στεροειδών από το στόμα πρέπει να είναι
σταδιακή και οι ασθενείς που διακόπτουν τα στεροειδή από το στόμα και των
οποίων η λειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων είναι ακόμη μειωμένη, πρέπει
να έχουν πάντα μαζί τους κάρτα η οποία να προειδοποιεί ότι χρειάζονται
συμπληρωματική κορτικοθεραπεία σε περιόδους που αντιμετωπίζουν stress,
όπως π.χ. επιδείνωση των ασθματικών κρίσεων, πνευμονικές λοιμώξεις, σοβαρή
νόσος η οποία παρεμβάλλεται, χειρουργική επέμβαση, τραύμα κ.λ.π.
Κατά τη διάρκεια χρήσης του φαρμάκου μετά την κυκλοφορία υπάρχουν
αναφορές κλινικά σημαντικών φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων σε ασθενείς
που έλαβαν προπιονική φλουτικαζόνη και ριτοναβίρη. Η ριτοναβίρη μπορεί να
αυξήσει σημαντικά τη συγκέντρωση της προπιονικής φλουτικαζόνης στο
πλάσμα, με αποτέλεσμα την εμφάνιση συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών
των κορτικοστεροειδών περιλαμβανομένου του συνδρόμου Cushing και
επινεφριδιακής καταστολής. Επομένως η ταυτόχρονη χρήση προπιονικής
φλουτικαζόνης και ριτοναβίρης θα πρέπει να αποφεύγεται, εκτός αν το
δυνητικό όφελος προς τον ασθενή υπερτερεί του κινδύνου των συστηματικών
παρενεργειών των κορτικοστεροειδών λέπε παράγραφο 4.5). Υπάρχει επίσης
αυξημένος κίνδυνος συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών κατά την
ταυτόχρονη χορήγηση προπιονικής φλουτικαζόνης με άλλους ισχυρούς
αναστολείς του CYP3Aλέπε παράγραφο 4.5).
Το Fluticapen
®
περιέχει λακτόζη. Ασθενείς με σπάνια κληρονομικά προβλήματα
δυσανεξίας στην γαλακτόζη, ανεπάρκεια Lapp λακτάσης ή δυσαπορρόφηση
γλυκόζης-γαλακτόζης δεν πρέπει να πάρουν αυτό το φάρμακο.
4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες
μορφές αλληλεπίδρασης
Υπό κανονικές συνθήκες, μετά από χορήγηση εισπνοών προπιονικής
φλουτικαζόνης επιτυγχάνονται χαμηλές συγκεντρώσεις στο πλάσμα, λόγω του
αυξημένου μεταβολισμού πρώτης διόδου και της μεγάλης συστηματικής
κάθαρσης που επιτυγχάνεται από το κυτόχρωμα P450 3A4 στο έντερο και το
ήπαρ. Επομένως κλινικά σημαντικές φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις με τη
προπιονική φλουτικαζόνη είναι απίθανο να εμφανισθούν.
7
Μία μελέτη φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων σε υγιή άτομα έδειξε ότι η
ριτοναβίρη (ένας εξαιρετικά ισχυρός αναστολέας του κυτοχρώματος P450
3A4) μπορεί να αυξήσει σημαντικά τις συγκεντρώσεις προπιονικής
φλουτικαζόνης στο πλάσμα, με αποτέλεσμα σημαντικά μειωμένες
συγκεντρώσεις κορτιζόλης στον ορό. Κατά τη διάρκεια χρήσης του φαρμάκου
μετά την κυκλοφορία υπάρχουν αναφορές κλινικά σημαντικών φαρμακευτικών
αλληλεπιδράσεων σε ασθενείς που έλαβαν ενδορινικά ή εισπνεόμενη προπιονική
φλουτικαζόνη και ριτοναβίρη, με αποτέλεσμα συστηματικές δράσεις
κορτικοστεροειδών περιλαμβανομένου του συνδρόμου Cushing και
επινεφριδιακή καταστολή. Επομένως η ταυτόχρονη χρήση προπιονικής
φλουτικαζόνης και ριτοναβίρης θα πρέπει να αποφεύγεται, εκτός αν το
δυνητικό όφελος προς τον ασθενή υπερτερεί του κινδύνου των συστηματικών
παρενεργειών των κορτικοστεροειδών.
Μελέτες έχουν δείξει ότι άλλοι αναστολείς του κυτοχρώματος P450 3A4
παράγουν αμελητέες (ερυθρομυκίνη) και μικρές (κετοκοναζόλη) αυξήσεις στη
συστηματική έκθεση σε προπιονική φλουτικαζόνη χωρίς αξιοσημείωτες
μειώσεις στις συγκεντρώσεις κορτιζόλης στον ορό. Παρόλα αυτά χρειάζεται
προσοχή όταν συγχορηγούνται ισχυροί αναστολείς του κυτοχρώματος P450
3A4 (π.χ. κετοκοναζόλη) καθώς υπάρχει ο δυνητικός κίνδυνος για αυξημένη
συστηματική έκθεση σε προπιονική φλουτικαζόνη.
4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία
Γονιμότητα:
Δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τη γονιμότητα στον άνθρωπο. Μελέτες σε
ζώα δεν υποδεικνύουν επίδραση της προπιονικής φλουτικαζόνης στην ανδρική
ή τη γυναικεία γονιμότητα.
Εγκυμοσύνη:
Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα για την ασφάλεια της προπιονικής
φλουτικαζόνης σε έγκυες γυναίκες. Δεδομένα από περιορισμένο αριθμό (200)
εκτεθειμένων κυήσεων δεν κατέδειξαν ανεπιθύμητες επιδράσεις της
προπιονικής φλουτικαζόνης στην εγκυμοσύνη ή στην υγεία του
εμβρύου/νεογνού.
Η χορήγηση κορτικοστεροειδών σε εγκυμονούντα πειραματόζωα μπορεί να
προκαλέσει ανωμαλίες στην ανάπτυξη του εμβρύου, περιλαμβανομένων της
υπερωιοσχιστίας και επιβράδυνση της ενδομήτριας ανάπτυξης. Κατά συνέπεια
μπορεί να υπάρχει πολύ μικρός κίνδυνος τέτοιων επιδράσεων στο έμβρυο.
Ωστόσο πρέπει να σημειωθεί ότι οι επιδράσεις αυτές στα έμβρυα των
πειραματόζωων εμφανίζονται κατόπιν σχετικά υψηλής συστηματικής έκθεσης.
Καθώς το Fluticapen
®
διοχετεύει την προπιονική φλουτικαζόνη απευθείας
στους πνεύμονες διά της εισπνεόμενης οδού, αποφεύγεται η υψηλή έκθεση που
εμφανίζεται όταν τα κορτικοστεροειδή χορηγούνται διά της συστηματικής
οδού.
Σε μελέτες αναπαραγωγής πειραματόζωων έχουν παρατηρηθεί μόνο
ανεπιθύμητες ενέργειες χαρακτηριστικές των συστηματικά χορηγούμενων
υψηλών δόσεων γλυκοκορτικοειδών σε έκθεση μεγαλύτερη από εκείνη των
συνιστώμενων εισπνεόμενων θεραπευτικών δόσεων.
Με βάση τα αποτελέσματα μίας αναδρομικής επιδημιολογικής μελέτης, δεν
εντοπίστηκε αυξημένος κίνδυνος σοβαρών συγγενών δυσπλασιών (MCM) μετά
από έκθεση σε προπιονική φλουτικαζόνη σε σύγκριση με άλλα εισπνεόμενα
8
κορτικοστεροειδή, κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης λέπε
Κλινικές Μελέτες).
Σε δοκιμές γοναδοτοξικότητας δεν προκλήθηκαν μεταλλάξεις.
Η χορήγηση προπιονικής φλουτικαζόνης κατά τη διάρκεια της κύησης θα
πρέπει να εξετάζεται μόνο αν το αναμενόμενο όφελος για τη μητέρα είναι
μεγαλύτερο από οποιοδήποτε ενδεχόμενο κίνδυνο για το έμβρυο.
Θηλασμός:
Η απέκκριση της προπιονικής φλουτικαζόνης στο ανθρώπινο γάλα δεν έχει
διερευνηθεί. Όταν μετά από υποδόρια χορήγηση προπιονικής φλουτικαζόνης σε
θηλάζοντες αρουραίους, τα επίπεδα του φαρμάκου που ανευρίσκονται στο
πλάσμα ήταν ικανά να μετρηθούν, υπήρξαν ενδείξεις παρουσίας του στο
μητρικό γάλα. Ωστόσο, σε ασθενείς που χρησιμοποίησαν εισπνοές προπιονικής
φλουτικαζόνης στις συνιστώμενες δόσεις, οι στάθμες του πλάσματος ήταν
χαμηλές.
Η χορήγηση κατά το θηλασμό θα πρέπει να εξετάζεται μόνο εάν το
αναμενόμενο όφελος για τη μητέρα είναι μεγαλύτερο από οποιοδήποτε
ενδεχόμενο κίνδυνο για το παιδί.
4.7 Επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων
Θεωρείται απίθανο να εμφανισθεί κάποια επίδραση.
4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιγράφονται παρακάτω ανά οργανικό σύστημα
του σώματος και συχνότητα. Οι συχνότητες ορίζονται ως: πολύ συχνές
(≥1/10), συχνές (≥1/100 έως <1/10), όχι συχνές (≥1/1.000 έως <1/100),
σπάνιες (≥1/10.000) έως <1/1.000), πολύ σπάνιες (<1/10.000)
περιλαμβανομένων μεμονωμένων αναφορών και μη γνωστές (δεν μπορούν να
εκτιμηθούν από τα υπάρχοντα δεδομένα). Οι πολύ συχνές, συχνές και όχι
συχνές ανεπιθύμητες καταστάσεις γενικά υπολογίσθηκαν από στοιχεία κλινικών
μελετών. Οι σπάνιες και πολύ σπάνιες καταστάσεις γενικά υπολογίσθηκαν από
στοιχεία αυθόρμητων αναφορών.
Λοιμώξεις και παρασιτώσεις
Πολύ συχνές: Μονιλίαση στο στόμα και το φάρυγγα.
Σε ορισμένους ασθενείς εκδηλώνεται μονιλίαση στο στόμα και το λάρυγγα.
Αυτά προλαμβάνονται με ξέπλυμα του στόματος με νερό αμέσως μετά την
εισπνοή. Η συμπτωματική μονιλίαση θεραπεύεται με τοπικά αντιμυκητιασικά
χωρίς να διακόπτεται η θεραπεία με το Fluticapen
®
.
Συχνές: Πνευμονία (σε ασθενείς με ΧΑΠ)
Σπάνιες: Καντιντίαση του οισοφάγου
Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος
Αντιδράσεις υπερευαισθησίας με τις ακόλουθες εκδηλώσεις έχουν αναφερθεί:.
Όχι συχνές: Δερματικές αντιδράσεις υπερευαισθησίας.
9
Πολύ σπάνιες: Αγγειοοίδημα (κυρίως οίδημα προσώπου και
στοματοφάρυγγα), αναπνευστικά συμπτώματα (δύσπνοια
και/ή βρογχόσπασμος) και αναφυλακτικές αντιδράσεις.
Διαταραχές του ενδοκρινικού συστήματος
Πιθανές συστηματικές επιδράσεις περιλαμβάνουνλέπε παράγραφο 4.4).
Πολύ σπάνιες: Σύνδρομο Cushing, χαρακτηριστικά τύπου Cushing,
επινεφριδιακή καταστολή, καθυστέρηση της ανάπτυξης σε
παιδιά και εφήβους, μείωση της οστικής πυκνότητας,
καταρράκτη και γλαύκωμα.
Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης
Πολύ σπάνιες: Υπεργλυκαιμία (βλέπε παράγραφο 4.4)
Ψυχιατρικές διαταραχές
Πολύ σπάνιες: Άγχος, διαταραχές του ύπνου και μεταβολές στη
συμπεριφορά συμπεριλαμβανομένης της ψυχοκινητικής
υπερδραστηριότητας και της ευερεθιστότητας (κυρίως στα
παιδιά).
Μη γνωστές: Κατάθλιψη και επιθετικότητα (κυρίως στα παιδιά).
Δ μ , μιαταραχές του αναπνευστικού συστή ατος του θώρακα και του εσοθωρακίου
Συχνές: Βράγχος φωνής
Μερικοί ασθενείς που χρησιμοποιούν εισπνοές προπιονικής φλουτικαζόνης
μπορεί να παρουσιάσουν βράγχος φωνής. Αυτό υποχωρεί με ξέπλυμα του
στόματος με νερό αμέσως μετά την εισπνοή.
Πολύ σπάνιες: Παράδοξος βρογχόσπασμος (βλέπε παράγραφο 4.4).
Όπως με άλλες εισπνεόμενες θεραπείες μπορεί να εμφανισθεί παράδοξος
βρογχόσπασμος με άμεση αύξηση της δύσπνοιας μετά τη χορήγηση. Αυτό
πρέπει να αντιμετωπισθεί άμεσα με ένα ταχείας και βραχείας διάρκειας
εισπνεόμενο βρογχοδιασταλτικό. Η προπιονική φλουτικαζόνη πρέπει να διακοπεί
άμεσα, ο ασθενής να αξιολογηθεί και να χορηγηθεί εναλλακτική θεραπεία εάν
είναι απαραίτητο (βλέπε παράγραφο 4.4).
Μη γνωστές: Επίσταξη
Δ μ ιαταραχές του δέρ ατος και του υποδόριου ιστού
Συχνές: Μώλωπες
Σε μελέτες επί ασθενών με ΧΑΠ που ελάμβαναν 500 μικρογραμμάρια
προπιονικής φλουτικαζόνης, υπήρξε αυξημένη αναφορά περιστατικών
πνευμονίας λέπε παράγραφο 4.4). Οι γιατροί πρέπει να είναι σε επαγρύπνηση
10
για την πιθανότητα ανάπτυξης πνευμονίας σε ασθενείς με ΧΑΠ, καθώς τα
κλινικά χαρακτηριστικά της πνευμονίας και των παροξυσμών συχνά
αλληλοεπικαλύπτονται.
μ μ Αναφορά πιθανολογού ενων ανεπιθύ ητων ενεργειών
Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση
άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει
τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού
προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής
περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες
ενέργειες στον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων (Μεσογείων 284, 15562,
Χολαργός, , : Αθήνα Τηλ 213 2040380/337, Φαξ: 210 6549585, Ιστότοπος:
http :// www.eof.gr) ή στις Φαρμακευτικές Υπηρεσίες της Κύπρου, Υπουργείο
Υγείας, CY-1475, www.moh.phs.gov.cy/phs, Fax: +357 22608649.
4.9 Υπερδοσολογία
Συμπτώματα και Σημεία
Οξεία: Οξεία εισπνοή προπιονικής φλουτικαζόνης σε δόσεις υψηλότερες από τις
μ εγκεκρι ένες μπορεί να οδηγήσει σε προσωρινή καταστολή -του άξονα υπόφυση
μ -υποθάλα ος επινεφρίδια. Στην περίπτωση αυτή συνήθως δεν χρειάζεται να γίνει
καμία επείγουσα ενέργεια καθώς η φυσιολογική λειτουργία των επινεφριδίων
τυπικά επανέρχεται σε λίγες ημέρες.
Εάν η χρήση εισπνεόμενης προπιονικής φλουτικαζόνης σε δόσεις που
υπερβαίνουν τις εγκεκριμένες συνεχισθεί για μεγάλα χρονικά διαστήματα
μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική καταστολή της επινεφριδιακής λειτουργίας.
Υπάρχουν πολύ σπάνιες αναφορές οξείας επινεφριδιακής κρίσης που
εμφανίσθηκε σε παιδιά που εκτέθηκαν σε υψηλότερες από τις εγκεκριμένες
δόσεις (τυπικά 1000 mcg ημερησίως και άνω), για παρατεταμένες περιόδους
(αρκετούς μήνες ή χρόνια). Τα χαρακτηριστικά που παρατηρήθηκαν
περιελάμβαναν υπογλυκαιμία και ακολούθως μειωμένο επίπεδο συνείδησης
και σπασμούς. Καταστάσεις που μπορούν δυνητικά να ενεργοποιήσουν οξεία
επινεφριδιακή κρίση περιλαμβάνουν τραύμα, εγχείρηση, λοίμωξη ή οποιαδήποτε
μείωση στη δοσολογία.
Χρόνια: Βλέπε παράγραφο 4.4 κίνδυνος καταστολής των επινεφριδίων.
Μπορεί να απαιτείται ο έλεγχος της επινεφριδιακής επάρκειας. Η θεραπεία με
την εισπνεόμενη προπιονική φλουτικαζόνη θα πρέπει να συνεχιστεί σε δόση
επαρκή για τον έλεγχο του άσθματος
Αντιμετώπιση
Ασθενείς που λαμβάνουν υψηλότερες από τις εγκεκριμένες δόσεις πρέπει να
παρακολουθούνται στενά και η δόση να μειώνεται σταδιακά.
5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ
5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες
11
Η προπιονική φλουτικαζόνη χορηγούμενη σε εισπνοές στις συνιστώμενες
δόσεις, έχει ισχυρή γλυκοκορτικοειδή αντιφλεγμονώδη δράση στους πνεύμονες
με αποτέλεσμα να μειώνονται τα συμπτώματα και η επιδείνωση του άσθματος.
Υπήρξε σημαντική μείωση των συμπτωμάτων της ΧΑΠ και βελτίωση της
αναπνευστικής λειτουργίας ανεξάρτητα από την ηλικία του ασθενή, το φύλο,
την αρχική κατάσταση της αναπνευστικής λειτουργίας, τις καπνιστικές
συνήθειες ή την κατάσταση ατοπίας. Αυτό μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την
ποιότητα ζωής. Τα αποτελέσματα αυτά επιτυγχάνονται χωρίς τις ανεπιθύμητες
ενέργειες που παρατηρούνται όταν τα κορτικοστεροειδή χορηγούνται
συστηματικά.
Κλινικές μελέτες σε ΧΑΠ κόνεως για εισπνοή προπιονικής
φλουτικαζόνης
Μία 3 ετής μελέτη (TOwards a Revolution in COPD Health, TORCH) αξιολόγησε
την επίδραση της θεραπείας με συνδυασμό κόνεως για εισπνοή
σαλμετερόλης/προπιονικής φλουτικαζόνης 50/500 mcg δύο φορές την ημέρα,
κόνεως για εισπνοή σαλμετερόλης 50 mcg δύο φορές την ημέρα, κόνεως για
εισπνοή προπιονικής φλουτικαζόνης 500 mcg δύο φορές την ημέρα ή εικονικό
φάρμακο στην ολική θνησιμότητα (θνησιμότητα από κάθε αιτία) σε ασθενείς με
ΧΑΠ. Οι ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ΧΑΠ με βασική τιμή (προ
βρογχοδιαστολής) FEV
1
<60% της αναμενόμενης φυσιολογικής
τυχαιοποιήθηκαν σε διπλά- τυφλή φαρμακευτική αγωγή. Κατά τη διάρκεια της
μελέτης επετράπη στους ασθενείς η λήψη της συνήθους θεραπείας για ΧΑΠ με
την εξαίρεση άλλων εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών, βρογχοδιασταλτικών
μακράς δράσης και μακροχρόνιας χορήγησης συστηματικών
κορτικοστεροειδών. Η επιβίωση στα 3 χρόνια υπολογίστηκε για όλους τους
ασθενείς ανεξάρτητα από το αν αποσύρθηκαν από την φαρμακευτική αγωγή
της μελέτης. Το πρωτεύον τελικό σημείο ήταν η μείωση της ολικής
θνησιμότητας στα 3 χρόνια για τον συνδυασμό σαλμετερόλης/προπιονικής
φλουτικαζόνης έναντι του εικονικού φαρμάκου.
Εικονικό
φάρμακο
N = 1.524
Σαλμετερό
λη 50
N = 1.521
Προπιονική
φλουτικαζό
νη 500
N = 1.534
Σαλμετερόλη/
Προπιονική
φλουτικαζόν
η 50/500
N = 1.533
Ολική θνησιμότητα στα 3 έτη
Αριθμός θανάτων (%)
231
(15,2%)
205
(13,5%)
246
(16,0%)
193
(12,6%)
Αναλογία κινδύνου vs
Εικονικού φαρμάκου (CI)
τιμή p
N/A
0,879
(0,73,
1,06)
0,180
1,060
(0,89, 1,27)
0,525
0,825
(0,68, 1,00)
0,052
1
Αναλογία κινδύνου
συνδυασμού
σαλμετερόλης/προπιονικ
ής φλουτικαζόνης
50/500 vs επιμέρους
συστατικών (CI)
τιμή p
N/A
0,932
(0,77,
1,13)
0,481
0,774
(0,64, 0,93)
0,007
N/A
12
1
Μη στατιστικά σημαντική τιμή p μετά την προσαρμογή για 2 ενδιάμεσες αναλύσεις
στην αρχική σύγκριση αποτελεσματικότητας από μία ανάλυση σε βάθος χρόνου
κατανεμημένη ανάλογα με την καπνιστική συνήθεια
Ο συνδυασμός σαλμετερόλης/προπιονικής φλουτικαζόνης μείωσε τον κίνδυνο
θανάτου σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή κατά τη διάρκεια των 3 ετών κατά
17,5% συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο ναλογία κινδύνου 0,825 (95% CI
0,68, 1,00, p=0,052; όλα προσαρμοσμένα για ενδιάμεσες αναλύσεις). Υπήρξε
μία μείωση 12% του κινδύνου θανάτου σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή κατά τη
διάρκεια των 3 ετών από οποιαδήποτε αιτία για τη σαλμετερόλη συγκριτικά με
το εικονικό φάρμακο (p=0,180) και μία 6% αύξηση για τη προπιονική
φλουτικαζόνη συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (p=0,525).
Μία υποστηρικτική ανάλυση που χρησιμοποίησε το μοντέλο Cox's Proportional
Hazards έδωσε αναλογία κινδύνου 0,811 (95% CI 0,670, 0,982, p=0,031) για το
συνδυασμό σαλμετερόλης/προπιονικής φλουτικαζόνης έναντι εικονικού
φαρμάκου το οποίο αντιπροσώπευε μείωση 19% στον κίνδυνο θανάτου σε
οποιαδήποτε χρονική στιγμή εντός των 3 ετών. Το μοντέλο προσαρμόστηκε
ώστε να συμπεριλάβει σημαντικούς παράγοντες (καπνιστική συνήθεια, ηλικία,
φύλο, περιοχή, αρχική FEV
1
και δείκτη μάζας σώματος). Δεν υπήρξε ένδειξη ότι
οι επιδράσεις της θεραπείας διαφοροποιούνταν γι αυτούς τους παράγοντες.
Το ποσοστό ασθενών που απεβίωσε μέσα στα 3 έτη λόγω σχετιζόμενων με τη
ΧΑΠ αιτίων ήταν 6,0% για το εικονικό φάρμακο, 6,1% για τη σαλμετερόλη,
6,9% για την προπιονική φλουτικαζόνη και 4,7% για το συνδυασμό
σαλμετερόλης/προπιονικής φλουτικαζόνης.
Ο συνδυασμός σαλμετερόλης/προπιονικής φλουτικαζόνης μείωσε την
συχνότητα των μέτριων έως σοβαρών παροξυσμών κατά 25% (95% CI: 19%
έως 31%; p<0,001) συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο. Ο συνδυασμός
σαλμετερόλης/προπιονικής φλουτικαζόνης μείωσε την συχνότητα των
παροξυσμών κατά 12% συγκριτικά με τη σαλμετερόλη (95% CI: 5% έως 19%,
p=0,002) και κατά 9% συγκριτικά με την προπιονική φλουτικαζόνη (95% CI:
1% έως 16%, p=0,024). Η σαλμετερόλη και η προπιονική φλουτικαζόνη μείωσαν
σημαντικά τη συχνότητα παροξυσμών συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο κατά
15% (95% CI: 7% έως 22%; p<0,001) και κατά 18% (95% CI: 11% έως 24%;
p<0,001) αντίστοιχα.
Η σχετιζόμενη με την κατάσταση υγείας ποιότητα ζωής, όπως αξιολογήθηκε με
το αναπνευστικό ερωτηματολόγιο St George (SGRQ) βελτιώθηκε με όλα τα
φαρμακευτικά σχήματα συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο. Η μέση βελτίωση
στα τρία χρόνια για το συνδυασμό σαλμετερόλης/προπιονικής φλουτικαζόνης
συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο ήταν -3,1 μονάδες (95% CI: -4,1 έως -2,1;
p<0.001), συγκριτικά με τη σαλμετερόλη ήταν -2,2 μονάδες (p<0,001) και
συγκριτικά με την προπιονική φλουτικαζόνη ήταν -1,2 μονάδες (p=0,017).
Στη διάρκεια της 3ετούς περιόδου θεραπείας, οι τιμές της FEV
1
ήταν
υψηλότερες σε άτομα που έλαβαν συνδυασμό σαλμετερόλης/προπιονικής
φλουτικαζόνης από ό,τι σε αυτά που έλαβαν εικονικό φάρμακο έση διαφορά
στα 3 έτη 92mL, 95% CI: 75 έως 108 mL; p<0,001). Ο συνδυασμός
σαλμετερόλης/προπιονικής φλουτικαζόνης ήταν επίσης περισσότερο
αποτελεσματικός από τη σαλμετερόλη ή την προπιονική φλουτικαζόνη ως προς
13
τη βελτίωση της FEV
1
(μέση διαφορά 50 mL, p<0,001 για τη σαλμετερόλη και
44mL, p<0,001 για την προπιονική φλουτικαζόνη).
Η προβλεπόμενη πιθανότητα αναφοράς πνευμονίας ως ανεπιθύμητης ενέργειας
στη διάρκεια των 3 ετών ήταν 12,3% για το εικονικό φάρμακο, 13,3% για τη
σαλμετερόλη, 18,3% για την προπιονική φλουτικαζόνη και 19,6% για το
συνδυασμό σαλμετερόλης/προπιονικής φλουτικαζόνης ναλογία κινδύνου
συνδυασμού σαλμετερόλης/προπιονικής φλουτικαζόνης έναντι εικονικού
φαρμάκου: 1,64, 95% CI: 1,33 έως 2,01, p<0,001). Δεν υπήρξε αύξηση στους
σχετιζόμενους με πνευμονία θανάτους: οι θάνατοι κατά τη διάρκεια της
θεραπείας που αποδόθηκαν κυρίως σε πνευμονία ήταν 7 για το εικονικό
φάρμακο, 9 για τη σαλμετερόλη, 13 για την προπιονική φλουτικαζόνη και 8 για
το συνδυασμό σαλμετερόλης/προπιονικής φλουτικαζόνης. Δεν υπήρξε
σημαντική διαφορά στην πιθανότητα οστικών καταγμάτων (5,1% για το
εικονικό φάρμακο, 5,1% για τη σαλμετερόλη, 5,4% για την προπιονική
φλουτικαζόνη και 6,3% για το συνδυασμό σαλμετερόλης/προπιονικής
φλουτικαζόνης; Η αναλογία κινδύνου συνδυασμού σαλμετερόλης/προπιονικής
φλουτικαζόνης vs εικονικού φαρμάκου: 1,22, 95% CI: 0,87 έως 1,72, p=0,248).
Η συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών από οφθαλμικές διαταραχές,
διαταραχές των οστών και διαταραχές του άξονα HPA ήταν χαμηλή και δεν
παρατηρήθηκε διαφορά μεταξύ των ομάδων θεραπείας. Δεν υπήρξε ένδειξη
αύξησης των καρδιακών ανεπιθύμητων ενεργειών στη θεραπευτική ομάδα που
έλαβε σαλμετερόλη.
Χορήγηση φαρμάκων που περιέχουν προπιονική φλουτικαζόνη για το
άσθμα κατά τη διάρκεια της κύησης
Διεξήχθη μία αναδρομική, επιδημιολογική μελέτη παρατήρησης ομάδων, στην
οποία χρησιμοποιήθηκαν ηλεκτρονικά αρχεία για την υγεία από το Ηνωμένο
Βασίλειο, για να αξιολογηθεί ο κίνδυνος ανάπτυξης σοβαρών συγγενών
δυσπλασιών (MCM) έπειτα από έκθεση, κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης, σε
εισπνεόμενη προπιονική φλουτικαζόνη μόνο και συνδυασμό
σαλμετερόλης-προπιονικής φλουτικαζόνης σε σύγκριση με εισπνεόμενα
κορτικοστεροειδή χωρίς προπιονική φλουτικαζόνη. Η μελέτη αυτή δεν
περιελάμβανε εικονικό φάρμακο ως παράγοντα σύγκρισης.
Στην ομάδα των 5.362 εγκύων με άσθμα που εκτέθηκαν σε εισπνεόμενα
κορτικοστεροειδή κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης, εντοπίστηκαν
131 διαγνωσμένες MCM. Στις 1.612 (30%) που εκτέθηκαν σε προπιονική
φλουτικαζόνη ή συνδυασμό σαλμετερόλης-προπιονικής φλουτικαζόνης,
εντοπίστηκαν 42 διαγνωσμένες MCM. Ο προσαρμοσμένος λόγος πιθανοτήτων
για τις MCM που διαγνώστηκαν έως το 1 έτος ήταν 1,1 (95% CI: 0,5-2,3) για
γυναίκες με μέτριο άσθμα που εκτέθηκαν σε προπιονική φλουτικαζόνη έναντι
εκείνων που εκτέθηκαν σε εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή χωρίς προπιονική
φλουτικαζόνη και 1,2 (95% CI: 0,7-2,0) για γυναίκες με σημαντικό έως σοβαρό
άσθμα. Δεν διαπιστώθηκε διαφορά στον κίνδυνο για MCM έπειτα από έκθεση,
κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης, σε προπιονική φλουτικαζόνη μόνο έναντι
του συνδυασμού σαλμετερόλης-προπιονικής φλουτικαζόνης. Ο απόλυτος
κίνδυνος για MCM σε όλες τις κατηγορίες σοβαρότητας του άσθματος
κυμαινόταν από 2,0 έως 2,9 ανά 100 εγκύους που εκτέθηκαν σε προπιονική
φλουτικαζόνη, τιμή η οποία είναι συγκρίσιμη με τα αποτελέσματα από μία
μελέτη 15.840 εγκύων που δεν εκτέθηκαν σε θεραπείες κατά του άσθματος
14
στην Ερευνητική Βάση Δεδομένων Γενικής Ιατρικής (General Practice Research
Database ) (2,8 συμβάντα MCM ανά 100 κυήσεις).
5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες
Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση, η φαρμακοκινητική της προπιονικής
φλουτικαζόνης είναι ανάλογη της δόσης και μπορεί να εκφρασθεί με τρεις
εκθετικές εξισώσεις.
Η προπιονική φλουτικαζόνη διανέμεται εκτεταμένα στο σώμα (το Vss είναι
περίπου 300 l) και έχει πολύ υψηλή κάθαρση (υπολογίζεται περίπου σε Cl 1,1
l/min) που υποδηλώνει εκτεταμένη ηπατική κάθαρση.
Οι μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα μειώνονται κατά περίπου 98% μέσα σε
3-4 ώρες και μόνο οι χαμηλές συγκεντρώσεις στο πλάσμα συνδέονται με τον
χρόνο υποδιπλασιασμού, ο οποίος είναι περίπου 8 ώρες.
Μετά τη χορήγηση από του στόματος προπιονικής φλουτικαζόνης, ποσοστό 87-
100% της χορηγούμενης δόσης αποβάλλεται στα κόπρανα.
Μετά από δόσεις είτε 1 mg είτε 16 mg, μέχρι και 20% και 75% αντίστοιχα,
αποβάλλεται στα κόπρανα ως μητρική ουσία.
Η απόλυτη βιοδιαθεσιμότητα από του στόματος είναι μηδαμινή (<1%) λόγω
του συνδυασμού ατελούς απορρόφησης από το γαστρεντερικό σωλήνα και του
εκτεταμένου μεταβολισμού της πρώτης διόδου.
Μετά από εισπνεόμενη λήψη του φαρμάκου, η συστηματική απόλυτη
βιοδιαθεσιμότητα της προπιονικής φλουτικαζόνης είναι περίπου 12-26%,
ανάλογα με τη δοσολογία.
Η συστηματική απορρόφηση της προπιονικής φλουτικαζόνης γίνεται κυρίως
μέσω των πνευμόνων και ενώ αρχικά είναι ταχεία, μετά επιμηκύνεται.
Η πρωτεϊνική δέσμευση στο πλάσμα είναι 91%.
Η προπιονική φλουτικαζόνη μεταβολίζεται εκτεταμένα από τα ένζυμα CPY3A4
προς ένα ανενεργό καρβοξυλικό παράγωγο.
Η προπιονική φλουτικαζόνη χορηγείται σε πολύ μικρές δόσεις, κατά συνέπεια
είναι ελάχιστες οι πιθανότητες να επιδρά με άλλα ταυτόχρονα χορηγούμενα
φάρμακα.
Σε κλινικές δοκιμές, δεν αναφέρθηκαν περιστατικά φαρμακευτικής
αλληλεπίδρασης κατά τη διάρκεια θεραπείας ασθενών με εισπνεόμενη
προπιονική φλουτικαζόνη.
Τα δεδομένα της παιδιατρικής φαρμακοκινητικής, αν και περιορισμένα,
δείχνουν να συμφωνούν με τα αντίστοιχα των ενηλίκων.
Λειτουργία του Φλοιού των Επινεφριδίων
Η ημερήσια παραγωγή των φλοιοεπινεφριδιακών ορμονών συνήθως παραμένει
μέσα στα φυσιολογικά επίπεδα κατά τη χρόνια θεραπεία με εισπνεόμενη
15
προπιονικής φλουτικαζόνη, ακόμα και στις μέγιστες συνιστώμενες δόσεις σε
παιδιά και ενήλικες. Σε ασθενείς που μεταφέρθηκαν από εισπνοές άλλων
εισπνεόμενων στεροειδών σε εισπνεόμενη προπιονική φλουτικαζόνη, σταδιακά
βελτιώνεται η ημερήσια παραγωγή παρά την προγενέστερη ή τη διακεκομμένη
παρούσα χρήση στεροειδών από του στόματος, αποδεικνύοντας έτσι την
επιστροφή της φυσιολογικής επινεφριδιακής λειτουργίας κατά τη διάρκεια
θεραπείας με εισπνεόμενη προπιονική φλουτικαζόνη. Οι επινεφριδιακές
εφεδρείες παραμένουν φυσιολογικές κατά τη διάρκεια χρόνιας θεραπείας με
εισπνεόμενη προπιονική φλουτικαζόνη όπως μετράται προσαυξημένη σε μελέτη
ερεθισμού. Όμως θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν η ύπαρξη διαταραχής των
επινεφριδιακών εφεδρειών οφειλόμενη σε προηγούμενη θεραπεία, η οποία
μπορεί να επιμείνει για αρκετό χρονικό διάστημα (βλέπε παράγραφο 4.4).
5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια
Σε τοξικολογικές μελέτες διαπιστώθηκαν οι τυπικές επιδράσεις των ισχυρών
κορτικοστεροειδών και αυτές μόνο σε υπερβολικές δόσεις σε σχέση με τις
συνιστώμενες θεραπευτικές. Με επαναλαμβανόμενες δόσεις σε μελέτες
τοξικότητας, μελέτες αναπαραγωγής ή μελέτες τερατογένεσης δεν
παρατηρήθηκαν νέες επιδράσεις. Η προπιονική φλουτικαζόνη σε μελέτες in
vitro
και in
vivo δεν προκάλεσε μεταλλάξεις και σε πειραματόζωα δεν προκάλεσε τη
δημιουργία νεοπλασμάτων. Στα πειραματόζωα δεν προκαλεί ερεθισμό και
ευαισθητοποίηση.
6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
6.1 Κατάλογος εκδόχων
Λακτόζη
οποία περιέχει πρωτεΐνη γάλακτος)
.
6.2 Ασυμβατότητες
Δεν έχουν αναφερθεί.
6.3 Διάρκεια Ζωής
24 μήνες.
6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη του προϊόντος
Διατηρείται σε θερμοκρασία κάτω από 25C.
6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη
Κουτί που περιέχει μια εισπνευστική συσκευή Elpenhaler
®
με 60 ταινίες μιας
δόσης.
6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης και άλλος χειρισμός
Κάθε αχρησιμοποίητο φαρμακευτικό προϊόν ή υπόλειμμα πρέπει να
απορρίπτεται σύμφωνα με τις κατά τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις.
16
Οδηγίες χρήσης/χειρισμού
Βλ. και παρ. 4.2. Δοσολογία και Τρόπος Χορήγησης.
OΔHΓIEΣ XPHΣHΣ THΣ ΣYΣKEYHΣ Elpenhaler
®
Τα ακόλουθα αποτελούν οδηγίες προς τον ασθενή για την εισπνοή του
περιεχομένου φαρμάκου στις ταινίες μιας δόσης (blister) που είναι
αποθηκευμένες στη συσκευή Elpenhaler
®
.
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ
Το Elpenhaler
®
είναι μια συσκευή για τη λήψη σκόνης για εισπνοή σε δόσεις. Η
κάθε δόση φαρμάκου είναι συσκευασμένη στο θύλακα ειδικής ταινίας μιας
δόσης (blister).
Η συσκευή Elpenhaler
®
αποτελείται από 3 μέρη:
- Το στόμιο με το κάλυμμά του (1).
- Την επιφάνεια τοποθέτησης της ταινίας
που περιέχει το φάρμακο (2).
- Το χώρο αποθήκευσης των ταινιών
μιας δόσης (3).
Τα τρία μέρη συνδέονται μεταξύ τους
και ανοίγουν ανεξάρτητα το ένα από το άλλο.
E
πιφάνεια τοποθέτησης
(2)
Η επιφάνεια τοποθέτησης έχει:
- Mια προεξοχή πρόσδεσης της ταινίας (2α).
- Mια κοιλότητα υποδοχής του θύλακα της
ταινίας που περιέχει το φάρμακο (2β).
- Δύο οδηγούς οι οποίοι συγκρατούν την
ταινία στη σωστή θέση επάνω στην επιφάνεια
τοποθέτησης (2γ).
Η ταινία μιας δόσης περιλαμβάνει:
- Δύο φύλλα αλουμινίου (4)
- Ένα blister (5) που περιέχει το φάρμακο.
- Μια οπή (6).
ΤΡΟΠΟΣ ΧΡΗΣΗΣ
Α. Ετοιμασία της συσκευής
Ανοίξτε το χώρο αποθήκευσης, πάρτε
μια ταινία μιας δόσης και κλείστε τον
πάλι.
17