ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
(SPC)
PRIMOCID
Δισκία επικαλυμμένα με υμένιο
Clarithromycin
1. ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
PRIMOCID
2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ & ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ ΣΕ ΔΡΑΣΤΙΚΑ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ
Κάθε δισκίο περιέχει 250mg ή 500mg Clarithromycin
3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ
Δισκία επικαλυμμένα με υμένιο
4. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
4.1. Θεραπευτικές ενδείξεις
Η κλαριθρομυκίνη ενδείκνυται για τη θεραπεία λοιμώξεων που οφείλονται σε
ευαίσθητους σε αυτή μικροοργανισμούς. Τέτοιες λοιμώξεις είναι:
1. Λοιμώξεις του κατωτέρου αναπνευστικού συστήματος (π.χ.
βρογχίτις, πνευμονία).
2. Λοιμώξεις του ανωτέρου αναπνευστικού συστήματος (π.χ.
φαρυγγίτις, ιγμορίτις).
3. Λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων (π.χ. θυλακίτις,
κυτταρίτις, ερυσίπελας) .
4. Συμπληρωματική θεραπεία (σε συνδυασμό με άλλα αντιφυματικά
φάρμακα) σε γενικευμένες ή εντοπισμένες λοιμώξεις οφειλόμενες σε
άτυπα μυκοβακτηρίδια (π.χ. Mycobacterium avium, Mycobacterium
intracellulare, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum και
Mycobacterium kansasii).
5. Εκρίζωση του Helicobacter pylori για την αντιμετώπιση του έλκους
του δωδεκαδακτύλου και πρόληψη των υποτρόπων του, εφ’ όσον
χορηγείται σε συνδυασμό με αναστολείς της γαστρικής έκκρισης.
6. Οδοντογενείς λοιμώξεις, ως φάρμακο δεύτερης επιλογής.
4.2. Δοσολογία & τρόπος χορήγησης
Η συνήθης συνιστώμενη δόση Primocid στις λοιμώξεις που ενδείκνυται,
εκτός αυτών που αναφέρονται στη συνέχεια, είναι ένα δισκίο των 250mg
δύο φορές την ημέρα. Σε βαρύτερες λοιμώξεις η δοσολογία μπορεί να
αυξηθεί σε 500mg δύο φορές την ημέρα. Η συνήθης διάρκεια της θεραπείας
είναι 14 ημέρες.
Σε ασθενείς με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας και κάθαρση κρεατινίνης
κάτω των 30 ml/min, η δοσολογία του Primocid μειώνεται στο ήμισυ, δηλ.
250mg μία φορά την ημέρα ή 250mg δύο φορές την ημέρα σε βαρύτερες
λοιμώξεις. Η χορήγηση στους ασθενείς αυτούς δεν πρέπει να παρατείνεται
πέρα από 14 ημέρες.
Οι περιεκτικότητες των δισκίων 250 και 500 mg δεν χορηγούνται σε παιδιά
κάτω των 12 ετών.
Δοσολογία σε ενήλικες ασθενείς με λοιμώξεις από μυκοβακτηρίδια:
Το Primocid δεν πρέπει να χορηγείται σε συνδυασμό με άλλα
αντιμυκοβακτηριδιακά φάρμακα.
Η συνιστώμενη δόση για τους ενήλικες είναι 500mg δύο φορές ημερησίως.
Στις γενικευμένες λοιμώξεις από μυκοβακτηρίδια σε ασθενείς με AIDS, η
θεραπεία συνεχίζεται όσο διατηρείται το κλινικό και βακτηριολογικό όφελος.
Η κλαριθρομυκίνη θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με άλλους
αντιμυκοβακτηριδιακούς παράγοντες.
Η θεραπεία άλλων λοιμώξεων από μυκοβακτηρίδια πλην της φυματίωσης
παρατείνεται όσο κρίνεται αναγκαίο από τον θεράποντα γιατρό.
Δοσολογία στην εκρίζωση του Helicobacter pylori:
Τα συνιστώμενα δοσολογικά σχήματα είναι τα ακόλουθα:
Τριπλό θεραπευτικό σχήμα:
Primocid 500mg δύο φορές την ημέρα σε συνδυασμό με Αμοξικιλλίνη
1000mg δύο φορές την ημέρα και Ομεπραζόλη 20mg δύο φορές την ημέρα
για 7 ημέρες.
Primocid 500mg δύο φορές την ημέρα σε συνδυασμό με Αμοξικιλλίνη
1000mg δύο φορές την ημέρα και Ομεπραζόλη 40mg ημερησίως για 7
ημέρες.
Διπλό θεραπευτικό σχήμα:
Primocid 500mg τρεις φορές την ημέρα, για 14 ημέρες σε συνδυασμό με
αναστολείς της γαστρικής έκκρισης.
Δοσολογία στις οδοντογενείς λοιμώξεις: 250mg δύο φορές ημερησίως
για 5 ημέρες.
4.3. Αντενδείξεις
Το Primocid αντενδείκνυται σε ασθενείς με γνωστή υπερευαισθησία στα
μακρολίδια. Αντενδείκνυται η σύγχρονη χορήγηση του Primocid με φάρμακα
που περιέχουν αστεμιζόλη, σιζαπρίδη, πιμοζίδη και τερφεναδίνη (Βλ. 4.5
ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ)
4.4. Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις & ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη
χρήση
Προειδοποιήσεις
Με όλα σχεδόν τα αντιμικροβιακά φάρμακα περιλαμβανομένων και των
μακρολιδίων, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ψευδομεμβρανώδους
κολίτιδας, η κλινική μορφή της οποίας μπορεί να είναι από ελαφρά έως και
σοβαρότατη ή επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς.
Προφυλάξεις
Το Primocid αποβάλλεται κυρίως από το ήπαρ. Απαιτείται συνεπώς
προσοχή κατά τη χορήγηση του φαρμάκου σε ασθενείς με διαταραχές της
ηπατικής λειτουργίας. Προσοχή χρειάζεται επίσης όταν το Primocid
χορηγείται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια μετρίου ή σοβαρού βαθμού
και σε ασθενείς με υποκαλιαιμία (επιμήκυνση διαστήματος QT).
Έχουν υπάρξει αναφορές μετά την κυκλοφορία για την τοξικότητα της
κολχικίνης με την ταυτόχρονη χρήση της κλαριθρομυκίνης και της
κολχικίνης, ειδικά στους ηλικιωμένους, μερικές εκ των οποίων εμφανίστηκαν
σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Σε κάποιους ασθενείς έχουν αναφερθεί
και θάνατοι (βλέπε 4.5 ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ: κολχικίνη)
Προσοχή χρειάζεται επίσης ως προς το ενδεχόμενο διασταυρούμενης
αντοχής μεταξύ κλαριθρομυκίνης και άλλων μακρολιδίων καθώς και
λινκομυκίνης και κλινταμυκίνης.
4.5. Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα και άλλες μορφές
αλληλεπίδρασης
Αλληλεπιδράσεις σχετιζόμενες με το κυτόχρωμα Ρ450
Τα μέχρι σήμερα διαθέσιμα στοιχεία αποδεικνύουν ότι η κλαριθρομυκίνη
μεταβολίζεται κυρίως από το ισοένζυμο CYP3A του ηπατικού
κυτοχρώματος Ρ4503Α4. Αυτός είναι ένας σημαντικός μηχανισμός που
προσδιορίζει αλληλεπιδράσεις πολλών φαρμάκων. Ο μεταβολισμός αυτών
των φαρμάκων μέσω αυτού του συστήματος μπορεί να ανασταλεί με
ταυτόχρονη χορήγηση κλαριθρομυκίνης και μπορεί να συνοδεύεται από
αυξήσεις των επιπέδων τους στον ορό.
Τα ακόλουθα φάρμακα ή κατηγορίες φαρμάκων είναι γνωστά ή ύποπτα
μεταβολισμού από το ίδιο ισοένζυμο CYP3A: αλπραζολάμη, αστεμιζόλη,
καρβαμαζεπίνη, σιλοσταζόλη, σιζαπρίδη, κυκλοσπρίνη, δισοπυραμίδη,
παράγωγα εργοταμίνης, μεθυλπρεδνιζολόνη, λοβαστατινη, σιμβαστατίνη,
ατορβαστατίνη, σεριβαστατίνη, μιδαζολάμη, ομεπραζόλη, από του στόματος
αντιπηκτικά (π.χ. βαρφαρίνη), πιμοζίδη, κινιδίνη, ριφαμπουτίνη,
σιλδεναφίλη, τακρόλιμους, τερφεναδίνη, τριαζολάμη και βινβλαστίνη.
Φάρμακα που αλληλεπιδρούν με παρόμοιους μηχανισμούς μέσω άλλων
ισοενζύμων του κυτοχρώματος Ρ450 περιλαμβάνουν τη φαινυτοϊνη,
θεοφυλλίνη και βαλπροάτη.
Τα αποτελέσματα κλινικών μελετών δείχνουν ότι υπήρξε μικρή αλλά
στατιστικώς σημαντική (ρ<0,05) αύξηση των επιπέδων θεοφυλλίνης και
καρβαμαζεπίνης στην κυκλοφορία κατά την σύγχρονη χορήγησή τους με
την κλαριθρομυκίνη.
Σπάνια έχουν αναφερθεί περιστατικά ραβδομυόλυσης με ταυτόχρονη
χορήγηση κλαριθρομυκίνης και αναστολέων ρεδουκτάσης HMG-CoA, π.χ.
λοβαστατίνης, σιμβαστατίνης.
Η σιζαπρίδη μεταβολίζεται στο ήπαρ από το ένζυμο CYP 3Α4. Επειδή οι
αζόλες και τα μακρολίδια, όπως η κλαριθρομυκίνη, αναστέλλουν το ένζυμο
αυτό, η σύγχρονη χορήγηση της σιζαπρίδης με τις ουσίες αυτές μπορεί να
αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης διαταραχών του καρδιακού ρυθμού
(επιμήκυνση του διαστήματος QT, οι κοιλιακές αρρυθμίες και TORSADES
DE POINTES). Δια τούτο να μην συγχορηγείται η σιζαπρίδη με τα φάρμακα
αυτά. Έχουν παρατηρηθεί παρόμοιες εκδηλώσεις σε ασθενείς που
έπαιρναν συγχρόνως κλαριθρομυκίνη και πιμοζίδη (βλ. Αντενδείξεις).
Έχει αναφερθεί ότι τα μακρολίδια τροποποιούν το μεταβολισμό της
τεφεναδίνης με αποτέλεσμα την αύξηση των επιπέδων τερφεναδίνης, η
οποία έχει περιστασιακά συσχετισθεί με καρδιακές αρρυθμίες όπως
επιμήκυνση του διαστήματος QT, κοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή μαρμαρυγή
και Torsades de Pointes (βλέπε ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ).
Μια μελέτη σε 14 υγιείς εθελοντές στους οποίους η κλαριθρομυκίνη σε
μορφή δισκίων χορηγήθηκε παράλληλα με την τερφεναδίνη έδειξε αύξηση
του όξινου μεταβολίτη της τερφεναδίνης στο διπλάσιο ή το τριπλάσιο στον
ορό και επιμήκυνση του διαστήματος QT, χωρίς όμως να παρατηρηθούν
κλινικώς ανιχνεύσιμες επιδράσεις (Βλέπε ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ).
Παρόμοια επίδραση έχει παρατηρηθεί κατά την χορήγηση αστεμιζόλης σε
συνδυασμό με άλλα μακρολίδια.
Έχουν αναφερθεί (μετά την κυκλοφορία), περιστατικά Torsades de Pointes
κατά την ταυτόχρονη χορήγηση κλαριθρομυκίνης και κινιδίνης ή
δυσοπυραμίδης. Τα επίπεδα των φαρμάκων αυτών στον ορό πρέπει να
ελέγχονται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με κλαριθρομυκίνη.
Εργοταμίνη/διυδροεργοταμίνη
Αναφορές μετά την κυκλοφορία έχουν δείξει ότι η χορήγηση της
κλαριθρομυκίνης με την εργοταμίνη ή τη διυδροεργοταμίνη συνοδεύτηκε με
οξεία τοξικότητα από ερυσιβώδη όλυρα που χαρακτηρίζεται από
αγγειοσπασμό και ισχαιμία των άκρων και άλλων ιστών
συμπεριλαμβανομένου και το ΚΝΣ.
Άλλες φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις
Έχουν παρατηρηθεί αυξημένες συγκεντρώσεις διγοξίνης στον ορό σε
ασθενείς που έπαιρναν δισκία κλαριθρομυκίνης και διγοξίνης συγχρόνως.
Σε τέτοιες περιπτώσεις είναι χρήσιμη η παρακολούθηση των επιπέδων
διγοξίνης στον ορό.
Κολχικίνη
Η κολχικίνη είναι υπόστρωμα για το CYP3A και για το μεταφορέα της
εκροής P- γλυκοπρωτείνη (Pgp). H κλαριθρομυκίνη καθώς και τα άλλα
μακρολίδια είναι γνωστά για την αναστολή της CYP3A και Pgp. Όταν η
κλαριθρομυκινη και η κολχικίνη χορηγούνται ταυτόχρονα, η αναστολή της
Pgp και/ή της CYP3A από την κλαριθρομυκίνη είναι πιθανό να οδηγήσει σε
έκθεση στην κολχικίνη. Συνιστάται οι ασθενείς να παρακολουθούνται για
κλινικά συμπτώματα λόγω της τοξικότητας της κολχικίνης (βλέπε 4.4
ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ)
Αλληλεπιδράσεις με Αντιρετροϊκα φάρμακα
Η ταυτόχρονη χορήγηση από το στόμα δισκίων κλαριθρομυκίνης και
ζιδοβουδίνης σε ενηλίκους ασθενείς προσβεβλημένους από τον ιό HIV,
μπορεί να οδηγήσει σε μείωση των συγκεντρώσεων της ζιδοβουδίνης σε
σταθεροποιημένη κατάσταση. Επειδή η κλαριθρομυκίνη φαίνεται να
παρεμποδίζει την απορρόφηση της ζιδοβουδίνης όταν αυτή λαμβάνεται
ταυτόχρονα από το στόμα, η αλληλεπίδραση αυτή μπορεί να αποφευχθεί σε
μεγάλο βαθμό αν η κλαριθρομυκίνη και η ζιδοβουδίνη λαμβάνονται σε
διαφορετικές ώρες. Η αλληλεπίδραση αυτή δεν φαίνεται να εκδηλώνεται σε
παιδιατρικούς ασθενείς προσβεβλημένους από ΗΙV που παίρνουν
εναιώρημα κλαριθρομυκίνης μαζί με ζιδοβουδίνη ή dedeoxyinosine.
Μία φαρμακοκινητική μελέτη έδειξε ότι η σύγχρονη χορήγηση 200mg
ριτοναβίρης κάθε 8 ώρες και 500mg κλαριθρομυκίνης κάθε 12 ώρες από
του στόματος, είχε σαν αποτέλεσμα σημαντική αναστολή του μεταβολισμού
της κλαριθρομυκίνης. Η Cmax της κλαριθρομυκίνης αυξήθηκε κατά 31%, η
Cmin κατά 182% και η AUC κατά 77% κατά τη σύγχρονη χορήγηση με
ριτοναβίρη. Παρατηρήθηκε πλήρης αναστολή της βιοσύνθεσης της 14-R-OH
κλαριθρομυκίνης. Σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία δεν
απαιτείται μείωση της δοσολογίας λόγω του μεγάλου θεραπευτικού δείκτη
της κλαριθρομυκίνης. Σε ασθενείς με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας
προτείνονται τα ακόλουθα δοσολογικά σχήματα: Σε ασθενείς με κάθαρση
κρεατινίνης 30 έως 60 ml/min η δόση μειώνεται κατά το ήμισυ. Σε ασθενείς
με κάθαρση κρεατινίνης μικρότερη των 30ml/min η δόση μειώνεται κατά το
75%. Δόσεις κλαριθρομυκίνης μεγαλύτερες από 1g την ημέρα δεν πρέπει να
χορηγούνται συγχρόνως με ριτοναβίρη.
4.6. κύηση και γαλουχία
Η ασφάλεια της κλαριθρομυκίνης κατά την κύηση και το θηλασμό δεν έχει
επιβεβαιωθεί. Δια τούτο η χρήση της κατά τη διάρκεια της κυήσεως δεν
συνιστάται, ιδιαίτερα κατά τους τρεις πρώτους μήνες της, εκτός εάν το
αναμενόμενο όφελος υπεραντισταθμίζει τον πιθανό κίνδυνο. Η
κλαριθρομυκίνη εκκρίνεται στο ανθρώπινο γάλα.
4.7. Επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων
Δεν παρατηρήθηκαν επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού
μηχανών.
4.8. Ανεπιθύμητες ενέργειες
Στις κλινικές δοκιμές που πραγματοποιήθηκαν σε ενήλικες, οι ανεπιθύμητες
ενέργειες του Primocid που αναφέρθηκαν συχνότερα ήταν γαστρεντερικά
ενοχλήματα, δηλ. ναυτία, δυσπεψία, κοιλιακά άλγη, έμετοι και διάρροια.
Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν κεφαλαλγία, αλλοίωση της γεύσης και
παροδική αύξηση των ηπατικών ενζύμων.
Εμπειρία μετά την κυκλοφορία
Όπως και με όλα τα μακρολίδια, με την κλαριθρομυκίνη έχουν αναφερθεί
μερικές περιπτώσεις ηπατικής δυσλειτουργίας με αύξηση των ηπατικών
ενζύμων και ηπατοκυτταρική ή / και χολοστατική βλάβη, συνοδευόμενη ή
όχι με ίκτερο. Αυτή η ηπατική δυσλειτουργία μπορεί να είναι σοβαρή αν και
συνήθως αναστρέψιμη. Πολύ σπάνιες περιπτώσεις θανατηφόρου ηπατικής
ανεπάρκειας έχουν συσχετισθεί με σοβαρή υποκείμενη νόσο ή και με άλλη
σύγχρονη φαρμακευτική αγωγή.
Έχουν αναφερθεί μεμονωμένες περιπτώσεις αύξησης της κρεατινίνης στον
ορό αλά δεν διαπιστώθηκε ο συσχετισμός με το φάρμακο.
Όταν συγχορηγείται με Ομεπραζόλη παρατηρείται μερικές φορές
αναστρέψιμος αποχρωματισμός της γλώσσας και αλλοίωση της γεύσης.
Έχουν αναφερθεί αλλεργικές αντιδράσεις, κνίδωση, ήπια δερματικά
εξανθήματα και αναφυλαξία. Υπήρξαν αναφορές συνδρόμου Stevens
Johnson / τοξικής επιδερμικής νεκρόλυσης κατά τη χορήγηση
κλαριθρομυκίνης από το στόμα. Έχουν αναφερθεί επίσης παροδικές
αντιδράσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα π.χ. ζάλη, ίλιγγος, αγχωτική
κατάσταση, αϋπνία, εφιάλτες, εμβοές, σύγχυση, αποπροσανατολισμός,
παραισθήσεις, ψύχωση και αποπροσωποποίηση. Δεν έχει όμως βεβαιωθεί
η ύπαρξη αιτιολογικής σχέσης με τη χορήγηση του φαρμάκου.
Έχουν αναφερθεί κατά τη διάρκεια θεραπείας με κλαριθρομυκίνη
περιπτώσεις έκπτωσης της ακοής που συνήθως υποχώρηση με την
διακοπή της θεραπείας. Επίσης διαφοροποίηση του αισθητηρίου
όσφρησης, συνήθως σε συνδυασμό με αλλοίωση της γεύσης.
Όπως και με άλλα μακρολίδια, σπάνια έχουν αναφερθεί με την
κλαριθρομυκίνη επιμήκυνση του διαστήματος QT, κοιλιακή ταχυκαρδία, και
torsades de pointes.
Έχουν αναφερθεί σπάνιες περιπτώσεις υπογλυκαιμίας, μερικές των οποίων
εμφανίστηκαν σε ασθενείς που ελάμβαναν συγχρόνως υπογλυκαιμικά
παράγωγα ή ινσουλίνη.
Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις λευκοπενίας και θρομβοκυττοπενίας.
Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις γλωσσίτιδας, στοματίτιδας ή στοματικής
μονιλίασης και αποχρωματισμός της γλώσσας κατά τη θεραπεία με
κλαριθρομυκίνη. Επίσης περιπτώσεις αποχρωματισμού των δοντιών. Ο
αποχρωματισμός είναι αναστρέψιμος μετά από οδοντιατρικό καθαρισμό.
Υπάρχουν σπάνιες αναφορές παγκρεατίτιδας και σπασμών.
Υπάρχουν αναφορές διάμεσης νεφρίτιδας που συνέπεσαν με την χρήση
κλαριθρομυκίνης.
Έχουν υπάρξει αναφορές μετά την κυκλοφορία για την τοξικότητα της
κολχικίνης, ειδικά στους ηλικιωμένους, μερικές εκ των οποίων εμφανίστηκαν
σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Σε κάποιους ασθενείς έχουν αναφερθεί
και θάνατοι.
Δυσμενείς ενέργειες σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς
Στους ασθενείς με καταστολή του ανοσοποιητικού από AIDS ή άλλα αίτια,
στους οποίους η κλαριθρομυκίνη χορηγήθηκε σε μεγάλες δόσεις και για
μεγάλα χρονικά διαστήματα για λοιμώξεις από μυκοβακτηρίδια, η διάκριση
μεταξύ ανεπιθύμητων ενεργειών που θα μπορούσαν να αποδοθούν στην
κλαριθρομυκίνη ή στα υποκείμενα συμπτώματα από την νόσο HIV ή από
άλλα παρεμβαλλόμενα νοσήματα, υπήρξε πολλές φορές δύσκολη.
Σε ενήλικες, οι δυσμενείς αντιδράσεις που αναφέρθηκαν συχνότερα από
ασθενείς πού έπαιρναν 1000mg κλαριθρομυκίνης ημερησίως ήταν: ναυτία,
έμετοι, αλλοίωση της γεύσης, κοιλιακά άλγη, διάρροια, εξάνθημα,
μετεωρισμός, κεφαλαλγία, δυσκοιλιότητα, διαταραχές της ακοής, αύξηση
της SGOT και της SGPT. Αναφέρθηκαν σπανιότερα δύσπνοια, αϋπνία, και
ξηροστομία.
Στους ανοσοκατασταλμένους αυτούς ασθενείς, η αξιολόγηση των
βιολογικών παραμέτρων βασίστηκε στην ανάλυση τιμών που δεν ήταν
έντονα διαταραγμένες (αποκλείοντας τις ακραίες ανώτερες και κατώτερες
τιμές σε κάθε συγκεκριμένη δοκιμασία.
Με αυτά τα κριτήρια, περίπου 2-3% των ασθενών που έλαβαν 1000mg
κλαριθρομυκίνης την ημέρα παρουσίασαν σημαντική παθολογική αύξηση
των SGOT και SGPT και παθολογική μείωση των λευκών αιμοσφαιρίων και
αιμοπεταλίων. Ένα μικρότερο ποσοστό ασθενών στις δύο αυτές
δοσολογικές ομάδες παρουσίασαν επίσης αυξημένες τιμές BUN.
4.9. Υπερδοσολογία
Από τις αναφορές που υπάρχουν προκύπτει ότι μετά τη λήψη μεγάλης
ποσότητας κλαριθρομυκίνης πρέπει να αναμένονται γαστρεντερικά
συμπτώματα. Ένας ασθενής ο οποίος είχε ιστορικό μανιοκαταθλιπτικής
ψύχωσης έλαβε 8 γρ. κλαριθρομυκίνης και παρουσίασε ψυχικές διαταραχές,
παρανοϊκή συμπεριφορά, υποκαλιαιμία, και υποξαιμία. Οι ανεπιθύμητες
αντιδράσεις που σχετίζονται με υπερβολικές δόσεις πρέπει να
αντιμετωπίζονται με την ταχεία απομάκρυνση του φαρμάκου που δεν έχει
ακόμα απορροφηθεί με υποστηρικτικά μέτρα. Όπως και με τα άλλα
μακρολίδια, η στάθμη της κλαριθρομυκίνης στον ορό δεν επηρεάζεται
σημαντικά από την αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση.
5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ
Κωδικός ATC: J01FA09
5.1. Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες
Η κλαριθρομυκίνη είναι ημισυνθετικό μακρολιδικό αντιβιοτικό, προϊόν
υποκατάστασης της υδροξυλικής ομάδας στη θέση 6 με ομάδα CH
3
O στον
λακτονικό δακτύλιο της ερυθρομυκίνης. Συγκεκριμένα η κλαριθρομυκίνη
είναι 6-0-μεθυλερυθρομυκίνη Α. Πρόκειται για άσπρη, άοσμη σκόνη,
αδιάλυτη στο νερό και διαλυτή στην αιθανόλη, μεθανόλη και ακετονιτρίλιο.
Το μοριακό βάρος είναι 747,5.
Συμπληρωματικές πληροφορίες
Το ελικοβακτηρίδιο πυλωρού (Helicobacter Pylori) συσχετίζεται στενά με το
πεπτικό έλκος. Στο έλκος δωδεκαδακτύλου, η λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο
πυλωρού ανέρχεται στο ποσοστό του 90%. Η εκρίζωση του
ελικοβακτηριδίου πυλωρού μειώνει σημαντικά τη συχνότητα υποτροπής του
έλκους δωδεκαδακτύλου και την ανάγκη μακροχρόνιας αντιεκκριτικής
θεραπείας.
Τριπλό θεραπευτικό σχήμα
Σε μία απόλυτα ελεγχόμενη διπλή τυφλή μελέτη, ασθενείς με
δωδεκαδακτυλικό έλκος με επιβεβαιωμένη λοίμωξη από H. Pylori, έλαβαν
θεραπεία εκρίζωσης με Κλαριθρομυκίνη 500mg 2 φορές την ημέρα, σε
συνδυασμό με Αμοξικιλλίνη 1000 mg 2 φορές ημερησίως και Ομεπραζόλη
20mg 2 φορές την ημέρα για 10 ημέρες ή για 7 ημέρες ή Κλαριθρομυκίνη
500mg 3 φορές ημερησίως σε συνδυασμό με Ομεπραζόλη 40mg
ημερησίως για 14 ημέρες. Επετεύχθη εκρίζωση του H. Pylori στο 90% των
ασθενών που έλαβαν την τριπλή θεραπεία έναντι των 60% των ασθενών
που έλαβαν τη διπλή θεραπεία.
Διπλό θεραπευτικό σχήμα
Σε 4 καλά ελεγχόμενε διπλές τυφλές μελέτες, ασθενείς με δωδεκαδακτυλικό
έλκος με επιβεβαιωμένη λοίμωξη από H. Pylori έλαβαν θεραπεία εκρίζωσης
με Κλαριθρομυκίνη 500mg 3 φορές ημερησίως σε συνδυασμό με
Ομεπραζόλη 40mg ημερησίως για 14 ημέρες και ακολούθως Ομεπραζόλη
40mg (μελέτη Α) ή 20mg ημερησίως (μελέτες B, C & D) για επιπλέον 14
ημέρες. Σε κάθε ομάδα ελέγχου, οι ασθενείς έλαβαν μόνο την Ομεπραζόλη
για 28 ημέρες.
Στη μελέτη Α διαπιστώθηκε εκρίζωση του H . Pylori σε ποσοστό πάνω από
80% στους ασθενείς που έλαβαν Κλαριθρομυκίνη με Ομεπραζόλη και μόνο
σε ποσοστό 1% στους ασθενείς που έλαβαν μόνο την Ομεπραζόλη.
Στις μελέτες B, C & D, το μέσο ποσοστό εκρίζωσης ήταν μεγαλύτερο από
70% στους ασθενείς που έλαβαν Καλριθρομυκίνη σε συνδυασμό με την
Ομεπραζόλη και μικρότερη από 1% στους ασθενείς που έλαβαν την
Ομεπραζόλη μόνο. Σε κάθε μελέτη, κατά την παρακολούθηση των ασθενών
6 μήνες μετά τη θεραπεία, το ποσοστό υποτροπής υπήρξε σημαντικά
μικρότερο στις ομάδες ασθενών υπό Κλαριθρομυκίνη και Ομεπραζόλη σε
σύγκριση με τις ομάδες υπό Ομεπραζόλη μόνο.
Άλλα θεραπευτικά σχήματα εκρίζωσης ελικοβακτηριδίου του
πυλωρού:
Η Κλαριθρομυκίνη έχει χρησιμοποιηθεί και σε αλλά σχήματα θεραπείας για
την εκρίζωση του H. Pylori όπως:
- Clarithromycin με bismuth subsalicylate και ranitidine
- Clarithromycin με metronidazole ή lansoprazole
- Η έρευνα συνεχίζεται και με άλλες δραστικές ουσίες σε συνδυασμό με
Κλαριθρομυκίνη
Μικροβιολογία
Η κλαριθρομυκίνη ασκεί την αντιβακτηριδιακή της δράση από την σύνδεσή
της με τις ριβοσωμιακές υπομονάδες 50S των ευαίσθητων βακτηριδίων,
αναστέλλοντας έτσι την πρωτεϊνική σύνθεσή τους.
Η κλαριθρομυκίνη έχει δείξει άριστη δράση in vitro εναντίον και των
βακτηριδιακών στελεχών αναφοράς και αυτών που απομονώνονται κατά
την κλινική πράξη. Είναι πολύ δραστική εναντίον μεγάλης ποικιλίας
αερόβιων και αναερόβιων Gram – θετικών και Gram – αρνητικών
μικροοργανισμών. Οι ελάχιστες ανασταλτικές συγκεντρώσεις (MICs)
κλαριθρομυκίνης είναι συνήθως κατά ένα log2 δραστικότερες από τις MICs
της ερυθρομυκίνης.
Τα εργαστηριακά στοιχεία δείχνουν επίσης ότι η κλαριθρομυκίνη έχει άριστη
δράση εναντίον των Legionella pneumophila και Mycoplasma pneumoniae.
Στοιχεία in vitro και in vivo δείχνουν ότι η Κλαριθρομυκίνη είναι δραστική
έναντι κλινικός σημαντικών μυκοβακτηριδιακών στελεχών.
Έχει βακτηριοκτόνο δράση κατά του Helicobacter pylori και η δράση αυτή
είναι πιο ισχυρή σε ουδέτερο pH παρά σε όξινο.
Τα δεδομένα in vitro δείχνουν ότι τα στελέχη Enterobacteriaceae και
Pseudomonas καθώς και άλλα gram αρνητικά μη ζυμούντα τη λακτόζη δεν
είναι ευαίσθητα στην κλαριθρομυκίνη.
Η κλαριθρομυκίνη αποδείχθηκε δραστική εναντίον των περισσοτέρων
στελεχών των κάτωθι μικροοργανισμών in vitro και σε κλινικές λοιμώξεις,
όπως περιγράφεται στα κεφάλαια ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ:
Αερόβιοι Gram – θετικοί μικροοργανισμοί
Staphylococcus aureus (όχι ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη)
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Listeria monocytogenes
Αερόβιοι Gram – αρνητικοί μικροοργανισμοί
Haemophilus influenzae
Haemophilus parainfluenzae
Moraxella ctarrhalis
Neisseria gonorrhoeae
Legionella pneumophila
Άλλοι μικροοργανισμοί
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia penumoniae (TWAR)
Chlamydia trachomatis
Μυκοβακτηριδια
Mycobacterium chelonae
Mycobacterium fortuitum
Mycobacterium avium complex (MAX) που αποτελείται από:
Mycobacterium avium
Mycobaxterium intracellulare
Mycobacterium leprae
Mycobacterium kansasii
Η παραγωγή β- λακταμάσης δεν φαίνεται να επηρεάζει τη δραστικότητα της
κλαριθρομυκίνης.
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Τα περισσότερα στελέχη σταφυλόκοκκου ανθεκτικού στην
μεθικιλλίνη και οξακιλλίνη είναι ανθεκτικά και στην κλαριθρομυκίνη.
Ελικοβακτηρίδιο
Helicobacter pylori
Σε καλλιέργειες που έγιναν πριν από τη θεραπεία, απομονώθηκε H. Pylori
και οι MIC’s της κλαριθρομυκίνης προσδιορίστηκαν πριν από την θεραπεία
σε 104 ασθενείς. Από αυτούς τέσσερις ασθενείς είχαν ανθεκτικά στελέχη,
δύο ασθενείς είχαν ενδιάμεσης ευαισθησίας στελέχη και 98 ασθενείς είχαν
ευαίσθητα στελέχη.
Τα ακόλουθα στοιχεία in vitro είναι διαθέσιμα, αλλά η κλινική τους
σημασία είναι άγνωστη. Η κλαριθρομυκίνη δείχνει in vitro δραστικότητα
εναντίον των περισσοτέρων στελεχών των κάτωθι μικροοργανισμών
εντούτοις, η ασφάλεια και δραστικότητα της κλαριθρομυκίνης στη θεραπεία
των κλινικών λοιμώξεων που οφείλονται σε αυτούς τους μικροοργανισμούς,
δεν έχει ακόμα αποδειχθεί με κατάλληλες και καλά ελεγχόμενες κλινικές
μελέτες.
Αερόβιοι Gram – Θετικοί μικροοργανισμοί
Streptococcus agalactiae
Streptococci (Group C, F, G)
Viridans group streptococci
Αερόβιοι Gram – Αρνητικοί μικροοργανισμοί
Bordetella pertussis
Psteurella multocida
Αναερόβιοι Gram – Θετικοί μικροοργανισμοί
Clostridium perfingens
Peptococcus niger
Propionibacterium acnes
Αναερόβιοι Gram – Αρνητικοί μικροοργανισμοί
Bacteroides melaninogenicus
Σπιροχαίτες
Borrelia burgdorferi
Treponema pallidum
Καμπυλοβακτηρίδια
Campylobacter jejuni
Ο κύριος μεταβολίτης της κλαριθρομυκίνης στον άνθρωπο και σε πιθήκους
είναι ένας βακτηριοκτόνος δραστικός μεταβολίτης, η 14-OH-κλαριθρομυκίνη.
Ο μεταβολίτης αυτός είναι εξίσου δραστικός ή 1-2 φορές λιγότερο δραστικός
από την μητρική ουσία για τους περισσότερους μικροοργανισμούς ενώ
στον H. Influenzae παρουσιάζει διπλάσια δραστικότητα.
Η μητρική ουσία και ο 14-ΟΗ-μεταβολίτη ασκούν είτε αθροιστική είτε
συνεργική δράση in vitro και in vivo στον H. Influenzae αναλόγως των
βακτηριδιακών στελεχών.
Η κλαριθρομυκίνη αποδείχθηκε 2-10 φορές δραστικότερη της
ερυθρομυκίνης σε πειραματικά μοντέλα λοίμωξης ζώων. Αποδείχθηκε για
παράδειγμα, δραστικότερη της ερυθρομυκίνης σε συστηματική λοίμωξη
ποντικού, σε υποδόριο απόστημα ποντικού και σε αναπνευστικές λοιμώξεις
ποντικού οφειλόμενες σε S. Pnemoniae, S. Aureus, S. Pyogenes and H.
Influenzeae. Αυτή η δραστικότητα ήταν περισσότερο εμφανής σε χοίρους
guinea με λοίμωξη από legionella. Μία ενδοπεριτοναϊκή δόση
κλαριθρομυκίνης 1,6mg/kg/ημέρα ήταν δραστικότερη από 50mg/kg/ημέρα
ερυθρομυκίνης.
Τεστ ευαισθησίας:
Οι ποσοτικές μέθοδοι που προϋποθέτουν μετρήσεις της διαμέτρου ζώνης
δίνουν την πιο ακριβή εκτίμηση της ευαισθησίας των βακτηριδίων σε
αντιμικροβιακά παράγωγα. Συνιστάται μέθοδος με τη χρήση δίσκων
εμποτισμένων με 15mcg κλαριθρομυκίνης για τις δοκιμασίες ευαισθησίας
(Kirby – Bauer diffusion test).
Με τη μέθοδο αυτή ο χαρακτηρισμός του εργαστηρίου «ευαίσθητος»
σημαίνει ότι ο παθογόνος μικροοργανισμός είναι πιθανό να ανταποκριθεί
στη θεραπεία. Ο χαρακτηρισμός «ανθεκτικός» σημαίνει ότι δεν θεωρείται
πιθανό ο παθογόνος μικροοργανισμός να ανταποκριθεί στη θεραπεία. Ο
χαρακτηρισμός «μετρίως ευαίσθητο» (ή ενδιάμεσος) σημαίνει ότι το
θεραπευτικό αποτέλεσμα του φαρμάκου μπορεί να είναι αμφίβολο ή ότι ο
μικροοργανισμός θα μπορούσε να είναι ευαίσθητος σε μεγαλύτερες δόσεις.
Ευαίσθητος είναι όταν η MIC είναι <2μg/ml του φαρμάκου και ανθεκτικός
όταν η MIC είναι 8μg/ml.
5.2. Φαρμακοκινητικές ιδιότητες
Η φαρμακοκινητική της κλαριθρομυκίνης χορηγούμενης από το στόμα έχει
μελετηθεί διεξοδικά σε διάφορα είδη ζώων και σε ενήλικες και απεδείχθη ότι
είναι μη γραμμική. Οι μελέτες αυτές έδειξαν ότι η κλαριθρομυκίνη
απορροφάται εύκολα και γρήγορα με απόλυτη βιοδιαθεσιμότητα της τάξεως
των 50%. Δεν διαπιστώθηκε συσσώρευση ή τροποποίηση του
μεταβολισμού της σε κανένα είδος ζώων κατά τις πολλαπλές χορηγήσεις. Η
λήψη τροφής λίγο πριν από τη χορήγηση αυξάνει τη βιοδιαθεσιμότητα της
κλαριθρομυκίνης κατά 25%. Τελικά, αυτή η αύξηση είναι αμελητέα και θα
πρέπει να είναι μικρής σημασίας εφόσον η κλαριθρομυκίνη χορηγείται στα
συνιστώμενα δοσολογικά σχήματα. Άρα η κλαριθρομυκίνη θα μπορούσε να
χορηγηθεί είτε παρουσία είτε απουσία τροφής.
In vitro: Μελέτες in vitro έδειξαν ότι η κλαριθρομυκίνη δεσμεύεται με τις
πρωτεΐνες του πλάσματος στον άνθρωπο κατά 70% περίπου σε
θεραπευτικές συγκεντρώσεις τον 0,45 ως 4,5mcg/ml. Η μείωση της
δέσμευσης της στο 41% για συγκεντρώσεις των 45,0 mcg/ml μπορεί να
ερμηνεύεται ως κορεσμός των σημείων δέσμευσης. Αλλά το φαινόμενο αυτό
παρατηρήθηκε μόνο σε συγκεντρώσεις της κλαριθρομυκίνης κατά πολύ
μεγαλύτερες από τα θεραπευτικά επίπεδα του φαρμάκου.
In vivo: Τα αποτελέσματα των μελετών στα ζώα έδειξαν ότι η στάθμη της
κλαριθρομυκίνης σε όλους τους ιστούς εκτός του κεντρικού νευρικού
συστήματος ήταν πολλαπλάσια της στάθμης του φαρμάκου στην
κυκλοφορία. Οι υψηλότερες συγκεντρώσεις παρατηρήθηκαν κυρίως στο
ήπαρ και στον πνεύμονα όπου η αναλογία ιστού προς πλάσμα (Ι/Π) έφθασε
10 ως 20.
Υγιείς εθελοντές: Με 250mg δύο φορές την ημέρα, οι μέγιστες στάθμες
κλαριθρομυκίνης στο πλάσμα σε σταθεροποιημένη κατάσταση
επιτυγχάνονται μετά από 2-3 ημέρες και είναι κατά μέσον όρο 1mcg/ml για
την κλαριθρομυκίνη και 0,6mcg/ml για τον 14-ΟΗ-μεταβολίτη.
Η βιολογική ημιπερίοδος ζωής για τη μητρική ουσία και τον μεταβολίτη είναι
3-4 ώρες και 5-6 ώρες, αντιστοίχως. Με 500mg δύο φορές την ημέρα, η
Cmax της κλαριθρομυκίνης και της 14-ΟΗ-κλαριθρομυκίνης σε
σταθεροποιημένη κατάσταση επιτεύχθηκαν με την Πέμπτη δόση. Μετά την
Πέμπτη και την έβδομη δόση η Cmax κλαριθρομυκίνης και 14-ΟΗ-
κλαριθρομυκίνης σε σταθεροποιημένη κατάσταση είναι της τάξης των 2,7 με
2,9 mcg/ml και 0,88 με 0,83 mcg/ml, αντιστοίχως. Σε αυτή τη δοσολογία ο
χρόνος ημιζωής της μητρικής ουσίας είναι 4,5 με 4,8 ώρες και της 18-ΟΗ-
κλαριθρομυκίνης είναι 6,9 με 8,7 ώρες. Σε σταθεροποιημένη κατάσταση, οι
στάθμες της 14-ΟΗ-κλαριθρομυκίνης δεν αυξάνονται κατ’ ανάλογο τρόπο με
την αύξηση της δοσολογία της κλαριθρομυκίνης ενώ ο φαινόμενος χρόνος
ημιζωής τόσο της κλαριθρομυκίνης όσο και του υδροξυλιωμένου μεταβολίτη
της, δείχνει αυξητική τάση σε μεγαλύτερες δοσολογίες. Αυτή η μη-γραμμική
φαρμακοκινητική συμπεριφορά της κλαριθρομυκίνης σε συνδυασμό με την
γενική ελάττωση του σχηματισμού προϊόντων 14-υδροξυλίωσης και Ν-
απομεθυλίωσης σε μεγαλύτερες δοσολογίες δείχνουν ότι ο μεταβολισμός
της κλαριθρομυκίνης υπόκειται σε κορεσμό σε αυτές τις υψηλές δοσολογίες.
Κατά τη χορήγηση ως μονοθεραπείας στη δοσολογία των 1500mg την
ημέρα σε τρεις δόσεις, η κλαριθρομυκίνη έδειξε σε σταθεροποιημένη
κατάσταση, μία μέση Cmax και Cmin μεγαλύτερη κατά 31% και 119%
αντίστοιχα, σε σύγκριση με τις τιμές που παρατηρήθηκαν για τη δοσολογία
των 1000mg την ημέρα σε δύο δόσεις που είχε μελετηθεί σε προηγούμενες
μελέτες. Επίσης η AUC
0-24
υπήρξε κατά 65% μεγαλύτερη με τη δοσολογία
των 1500mg σε τρεις δόσεις σε σύγκριση με τη δοσολογία των 1000mg σε
δύο δόσεις.
Δεν παρατηρήθηκε σημαντική μεταβολή του Tmax και του χρόνου ημίσειας
ζωής της κλαριθρομυκίνης στη δοσολογία των 1500mg την ημέρα σε τρεις
δόσεις σε σύγκριση με τη δοσολογία των 1000mg την ημέρα σε δύο δόσεις.
Μετά τη χορήγηση σε ενήλικες εφ’άπαξ δόσεων από το στόμα 250mg ή
1200mg η απομάκρυνση της κλαριθρομυκίνης από τα ούρα αντιστοιχεί στο
37,9% της μικρότερης δόσης και στο 46,0% της μεγαλύτερης. Η αποβολή
της κλαριθρομυκίνης από τα κόπρανα είναι 40,2 και 29,1%
(συμπεριλαμβάνεται ένας ασθενής με μόνο ένα δείγμα κοπράνων που
περιείχε 14,1%) αντιστοίχως.
Ασθενείς: Η κλαριθρομυκίνη και ο 14-ΟΗ-μεταβολίτης της κατανέμονται
ευρύτατα στους ιστούς και στα υγρά του οργανισμού. Περιορισμένα
δεδομένα από μικρό αριθμό ασθενών έδειξαν ότι, μετά από per os
χορήγηση, η κλαριθρομυκίνη δεν επιτυγχάνει σημαντικές συγκεντρώσεις
στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (σε ασθενείς με φυσιολογικό αιματοεγκεφαλικό
φραγμό οι συγκεντρώσεις κλαριθρομυκίνης ήταν της τάξεως του 1 έως 2%
των αντιστοίχων επιπέδων στο πλάσμα). Οι συγκεντρώσεις των ιστών είναι
συνήθως πολλαπλάσιες από τις συγκεντρώσεις του ορού. Παραδείγματα
αντιστοίχων συγκεντρώσεων σε ιστούς και στον ορό δίνονται παρακάτω:
ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ μετά 250mg ανά 12ωρο
Ιστός Ιστός (mcg/g) Ορός (Mcg/Ml)
Αμυγδαλή 1,6 0,8
Πνεύμονας 8,8 1,7
Ηπατική ανεπάρκεια: Σε μία μελέτη συγκρίθηκε μια ομάδα υγιών
εθελοντών με μία ομάδα ασθενών με ηπατική ανεπάρκεια σε δόση των
250mg δύο φορές την ημέρα επί 2 ημέρες και μία επιπλέον δόση την τρίτη
ημέρα. Τα επίπεδα στο πλάσμα σε σταθεροποιημένη κατάσταση και η
γενική κάθαρση της κλαριθρομυκίνης δεν έδειξαν σημαντικές διαφορές
μεταξύ των δύο ομάδων.
Αντιθέτως, οι συγκεντρώσεις του 14-ΟΗ-μεταβολίτου σε σταθεροποιημένη
κατάσταση ήταν σημαντικά χαμηλότερες στην ομάδα των ασθενών με
ηπατική δυσλειτουργία.
Η μείωση της 14-υδροξυλίωσης της μητρικής ουσίας αντισταθμίστηκε εν
μέρει την αντίστοιχη αύξηση της νεφρικής κάθαρσης της τελευταίας, με
αποτέλεσμα τα παρόμοια επίπεδα κλαριθρομυκίνης σε σταθεροποιημένη
κατάσταση που παρατηρήθηκαν στους ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια σε
σύγκριση με τους υγιείς εθελοντές. Τα αποτελέσματα αυτά δείχνουν ότι δεν
χρειάζεται τροποποίηση της δοσολογίας σε άτομα με μέτρια ή και βαριά
έκπτωση της ηπατικής λειτουργίας εφόσον η νεφρική λειτουργία τους είναι
φυσιολογική.
Νεφρική ανεπάρκεια: Πραγματοποιήθηκε επίσης μελέτη πολλαπλών
δόσεων με δισκία κλαριθρομυκίνης των 500mg, με σκοπό την αξιολόγηση
και σύγκριση της φαρμακοκινητικής συμπεριφοράς του φαρμάκου σε άτομα
με ακέραια νεφρική λειτουργία και σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.
Τα επίπεδα του πλάσματος, ο χρόνος ημιζωής, η Cmax και η Cmin καθώς
και οι AUCs τόσο της κλαριθρομυκίνης όσο και του 14-ΟΗ-μεταβολίτου
παρουσίασαν αύξηση σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Η κάθαρση και η
αποβολή του καλίου από τα ούρα παρουσίασαν μείωση. Η διαφορά στις
παραμέτρους αυτές ήταν ανάλογη με τον βαθμό της έκπτωσης της νεφρικής
λειτουργίας. Όσο βαρύτερη ήταν η νεφρική ανεπάρκεια, τόσο μεγαλύτερη
ήταν η διαφορά (ΒΛΕΠΕ ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ).
Ηλικιωμένα άτομα: Έγινε επίσης μια μελέτη για αξιολόγηση και σύγκριση
της ασφάλειας και της φαρμακοκινητικής της κλαριθρομυκίνης σε
πολλαπλές δόσεις των 500mg από το στόμα σε ηλικιωμένους άνδρες και
γυναίκες έναντι νεαρών υγιών αρρένων ατόμων. Στην ομάδα των
ηλικιωμένων, οι στάθμες πλάσματος ήταν ψηλότερες και η αποβολή
βραδύτερη από ότι στην ομάδα των νεωτέρων ατόμων, τόσο για το μητρικό
φάρμακο όσο και για τον 14-ΟΗ- μεταβολίτη. Δεν υπήρχε όμως διαφορά
μεταξύ των δύο ομάδων όταν η νεφρική κάθαρση του φαρμάκου
συσχετίσθηκε με τις τιμές κάθαρσης κρεατινίνης. Από τα αποτελέσματα
αυτά συμπεραίνεται ότι η χορήγηση της κλαριθρομυκίνης τροποποιείται
μόνο σύμφωνα με τη νεφρική λειτουργία των ασθενών και όχι με την ηλικία
τους καθ’ εαυτή.
Φαρμακοκινητική σε ασθενείς με λοιμώξεις από Mycobacterium
avium:
Οι συγκεντρώσεις της κλαριθρομυκίνης στον ορό του αίματος και του 14-
ΟΗ-μεταβολίτη σε σταθεροποιημένη κατάσταση, που παρατηρήθηκαν μετά
από χορήγηση δοσολογίας των 1000mg την ημέρα σε δύο δόσεις σε
ενήλικες ασθενείς με HIV λοιμώξεις, ήσαν παρόμοιες με αυτές που
παρατηρήθηκαν και στους υγιείς εθελοντές. Στις υψηλότερες όμως δόσεις
που μπορεί να απαιτηθούν για την αντιμετώπιση λοιμώξεων από άτυπα
μυκοβακτηρίδια, οι συγκεντρώσεις κλαριθρομυκίνης ήταν πολύ μεγαλύτερες
από αυτές που παρατηρήθηκαν στις συνήθεις δόσεις.
Σε ενήλικες ασθενείς με HIV λοιμώξεις και σε σταθεροποιημένη κατάσταση,
οι τιμές Cmax κυμάνθηκαν μεταξύ 2 και 4 mcg/ml στις αντίστοιχες
δοσολογίες της κλαριθρομυκίνης των 1000 και 2000 mg την ημέρα που
χορηγήθηκαν σε δύο δόσεις. Ο χρόνος ημιζωής παρουσίασε αυξητική τάση
στις μεγαλύτερες αυτές δόσεις σε σύγκριση με αυτή που παρατηρείται με τις
συνήθεις δόσεις σε υγιή άτομα. Οι υψηλότερες συγκεντρώσεις πλάσματος
και ο μεγαλύτερος χρόνος ημιζωής της κλαριθρομυκίνης που
παρατηρούνται στις δόσεις αυτές συμφωνούν με την γνωστή μη-
γραμμική φαρμακοκινητική συμπεριφορά της κλαριθρομυκίνης.
Σύγχρονη χορήγηση με Ομεπραζόλη:
Πραγματοποιήθηκε μελέτη με κλαριθρομυκίνη στη δοσολογία των 500mg 3
φορές ημερησίως σε συνδυασμό με ομεπραζόλη 40mg εφάπαξ ημερησίως.
Κατά τη χορήγηση της κλαριθρομυκίνης ως μονοθεραπείας σε δοσολογία
500mg 3 φορές ημερησίως και σε σταθεροποιημένη κατάσταση οι μέσες
τιμές της Cmax και Cmin ήταν της τάξεως των 3,8 μg/ml και 1,8 μg/ml
αντίστοιχα. Επίσης οι μέσες τιμές της AUC 0-8 Της κλαριθρομυκίνης ήταν
22,9 μg X h/ml, του Tmax και του χρόνου ημιζωής ήταν 2,1h και 5,3 h
αντίστοιχα.
Στην ίδια μελέτη όταν χορηγήθηκε κλαριθρομυκίνη 500mg 3 φορές
ημερησίως, σε συνδυασμό με την ομεπραζόλη στη δοσολογία των 40mg
εφάπαξ ημερησίως, παρατηρήθηκε αύξηση του χρόνου ημιζωής και AUC
0-24
της ομεπραζόλης. Στο σύνολο των εθελοντών η μέση AUC
0-24
της
ομεπραζόλης αυξήθηκε κατά 89% και ο μέσος χρόνος ημιζωής της
κατα΄34% κατά τη σύγχρονη χορήγησή της με κλαριθρομυκίνη σε σύγκριση
με την χορήγηση της ομεπραζόλης μόνης. Κατά την χορήγηση της με την
Ομεπραζόλη και σε σταθεροποιημένη κατάσταση η Cmax, Cmin και AUC
0-8
της κλαριθρομυκίνης αυξήθηκαν κατά 10%, 27% και 15% αντίστοιχα σε
σύγκριση με τις τιμές που επετεύχθησαν κατά την χορήγηση
κλαριθρομυκίνης με placebo.
Σε σταθεροποιημένη κατάσταση οι συγκεντρώσεις της κλαριθρομυκίνης
στην γαστρική βλέννα 6 ώρες μετά από την χορήγηση της ήταν κατά 25
φορές μεγαλύτερες στην ομάδα θεραπείας κλαριθρομυκίνης – ομεπραζόλης
σε σύγκριση με την ομάδα κλαριθρομυκίνης μόνης. 6 ώρες μετά την
χορήγηση, οι μέσες συγκεντρώσεις κλαριθρομυκίνης στον γαστρικό ιστό
υπήρξαν 2 φορές μεγαλύτερες κατά την σύγχρονη χορήγηση
κλαριθρομυκίνης και ομεπραζόλης σε σύγκριση με την χορήγηση
κλαριθρομυκίνης με placebo.
5.3. Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια
Οξεία, μεσοπρόθεσμη και χρόνια τοξικότητα: Έγιναν μελέτες σε
ποντικούς, επίμυς, σκύλους και / ή πιθήκους με χορήγηση κλαριθρομυκίνης
από το στόμα. Η διάρκεια της χορήγησης κυμαινόταν από μία εφ’άπαξ δόση
μέχρι επανειλημμένες ημερήσιες χορηγήσεις επί 6 συνεχείς μήνες.
Οι μελέτες οξείας τοξικότητας σε ποντικούς και επίμυς έδειξαν μια
περίπτωση θανάτου ενός επίμυος αλλά κανένα θάνατο στα ποντίκια κατά τη
χορήγηση από το στόμα 5g/kg Β.Σ. Συνεπώς η μέση θανατηφόρος δόση
ήταν πάνω από τα 5g/kg που είναι η μέγιστη δόση που είναι δυνατόν να
χορηγηθεί.
Καμία δυσμενής επίδραση δεν αποδόθηκε στην κλαριθρομυκίνη σε
πιθήκους που έλαβαν 100mg/kg την ημέρα επί 14 συνεχείς ημέρες ή
35mg/kg την ημέρα επί 1 μήνα. Επίσης δεν παρατηρήθηκαν δυσμενείς
επιδράσεις σε επίμυς που έλαβαν 75mg/kg την ημέρα επί 1 μήνα, 35mg/kg
την ημέρα επί 3 μήνες ή 8mg/kg την ημέρα επί 6 μήνες.
Οι σκύλοι ήταν πιο ευαίσθητοι στην κλαριθρομυκίνη. Ανέχθηκαν 50mg/kg
την ημέρα επί 14 ημέρες, 10mg/kg την ημέρα επί 1 και 3 μήνες και 4mg/kg
την ημέρα επί 6 μήνες χωρίς δυσμενείς επιδράσεις.
Στις τοξικές δόσεις τα κυριότερα κλινικά σημεία που παρατηρήθηκαν στις
μελέτες αυτές ήταν: έμετοι, αδυναμία, μειωμένη κατανάλωση τροφής και
αύξηση του βάρους σώματος, σιαλόρροια, αφυδάτωση και
υπερκινητικότητα. Δύο από τους 10 πιθήκους που έλαβαν 400mg/kg την
ημέρα απεβίωσαν την 8
η
ημέρα της θεραπείας. Μερικοί από τους πιθήκους
που επέζησαν μετά από χορήγηση 400mg/kg την ημέρα επί 28 ημέρες
παρουσίασαν σε μερικές μεμονωμένες περιπτώσεις κίτρινες κενώσεις.
Το κύριο όργανο στόχος στις τοξικές δόσεις σε όλα τα είδη των
πειραματόζωων ήταν το ήπαρ. Η ηπατοτοξικότης σε όλα τα είδη
διαπιστώνετε με την πρόωρη αύξηση των συγκεντρώσεων της αλκαλικής
φωσφατάσης του ορού, της αλανίνης και της σπαρτικής
αμινοτρανσφεράσης, της γάμμα γλουταμυλτρασφεράσης, και / η της
γαλακτικής δευδρογενάσης.
Η διακοπή του φαρμάκου οδήγησε σε επάνοδο προς τις φυσιολογικές τιμές
αυτών των συγκεκριμένων παραμέτρων.
Άλλα όργανα που προσεβλήθησαν αλλά σπανιότερα στις διάφορες μελέτες,
ήταν το στομάχι ο θύμος και άλλοι λεμφοειδείς ιστοί, καθώς και οι νεφροί.
Επιπεφυκίτις και δακρύρροια παρατηρήθηκαν μόνο σε σκύλους μετά από
σχεδόν θεραπευτικές δόσεις. Στις μαζικές δόσεις των 400mg/kg την ημέρα,
μερικοί σκύλοι και πίθηκοι παρουσίασαν θολερότητα και/ ή οίδημα του
κερατοειδούς.
Γονιμότητα, αναπαραγωγή και τερατογένεση
Μελέτες γονιμότητας και αναπαραγωγής έδειξαν ότι ημερήσιες δόσεις 150-
160mg/kg σε αρσενικούς και θηλυκούς επίμυς δεν είχαν δυσμενής
επιδράσεις στον γενετήσιο κύκλο, τη γονιμότητα, τον τοκετό, τον αριθμό και
τη βιωσιμότητα των απογόνων. Δύο μελέτες τερατογένεσης σε επίμυς
Wistar (με χορήγηση από το στόμα) και Sprague Dawley (με χορήγηση
από το στόμα και ενδοφλεβίως) μία μελέτη σε λευκά κουνέλια Νέας
Ζηλανδίας και μία μελέτη σε κυνομολόγους πιθήκους έδειξαν ότι η
κλαριθρομυκίνη δεν έχει τερατογενετική επίδραση. Μόνο σε μία
συμπληρωματική μελέτη σε επίμης Sprague Dawley με παρόμοιες δόσεις
και ουσιαστικά όμοιες συνθήκες, παρατηρήθηκε μια πολύ μικρή,
στατιστικώς μη σημαντική επίπτωση (περίπου 6%) καρδιαγγειακών
ανωμαλιών. Θεωρήθηκε ότι οι ανωμαλίες αυτές οφείλονται σε ανεξάρτητη
έκφραση γενετικών αλλαγών στην αποικία. Δύο μελέτες σε ποντικούς
έδειξαν κυμαινόμενη επίπτωση λυκοστόματος (3-30%) μετά από δόσεις 70
φορές υψηλότερες από τις ανώτατες συνήθεις θεραπευτικές δόσεις στον
άνθρωπο (500mg x 2). Οι ανωμαλίες αυτές δεν διαπιστώθηκαν όμως σε
δόσεις 35 φορές υψηλότερες από τις ανώτατες δόσεις που συνιστούνται
στον άνθρωπο, γεγονός που σημαίνει ότι πρόκειται για τοξικότητα στη
μητέρα και στο έμβρυο μάλλον παρά τερατογενετική επίδραση.
Έχει δειχθεί ότι στον πίθηκο, η κλαριθρομυκίνη μπορεί να προκαλέσει
απώλεια του εμβρύου όταν χορηγείται από την 20
η
ημέρα της κυήσεως, σε
περίπου δεκαπλάσια δόση από την ανώτατη συνήθη θεραπευτική δόση που
χορηγείται στον άνθρωπο. Το φαινόμενο αυτό αποδόθηκε στην τοξικότητα
των πολύ υψηλών δόσεων του φαρμάκου και στη μητέρα. Συμπληρωματική
μελέτη σε εγκύους πιθήκους με δόσεις μεγαλύτερες κατά 2,5 έως 5 φορές
από την μέγιστη συνήθη ημερήσια δόση, δεν έδειξε συγκεκριμένο κίνδυνο
για το έμβρυο.
Η δοκιμασία θανατηφόρου δυναμικού σε ποντικούς με 1000mg/kg την
ημέρα (περίπου 70 φορές τη μέγιστη κλινική ημερήσια δόση στον άνθρωπο)
ήταν σαφώς αρνητική για μεταλλαξιογόνο δράση, και μία μελέτη Τμήματος 1
σε επίμυς που έλαβαν μέχρι και 500mg/kg την ημέρα (περίπου 35 φορές τη
μέγιστη ημερήσια θεραπευτική δόση στον άνθρωπο) επί 80 ημέρες, δεν
έδειξε λειτουργική υπογονιμότητα στα αρσενικά ζώα που εκτέθηκαν στην
παρατεταμένη αυτή χορήγηση πολύ υψηλών δόσεων κλαριθρομυκίνης.
Μεταλλαξιογένεση: Μελέτες για αξιολόγηση του μεταλλαξιογόνου
δυναμικού της κλαριθρομυκίνης πραγματοποιήθηκαν σε δοκιμασίες τόσο με
μη ενεργοποιημένα όσο και με ενεργοποιημένα μιτοχόνδρια ήπατος
επιμύων (Ames Test). Τα αποτελέσματα των μελετών αυτών δεν έδειξαν
μεταλλαξιογόνο δυναμικό σε συγκεντρώσεις του φαρμάκου μέχρι το πολύ
25mcg ανά τρυβλίο. Σε συγκέντρωση των 50mcg, το φάρμακο ήταν τοξικό
για όλα τα στελέχη που δοκιμάστηκαν.
6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
6.1. Κατάλογος εκδόχων
Clarithromycin, Carboxymethyl cellulose, Silicon Dioxide Colloidal,
Microcrystalline Cellulose, Sodium Starch glycollate, Polyvidone, Stearic
acid, Magnesium Stearate, Talc.
Επικάλυψη: Opadry OY-S-9622*
6.2. Ασυμβατότητες
Καμία γνωστή
6.3. Διάρκεια ζωής
6.4. Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη του προϊόντος
Φυλάσσεται σε θερμοκρασία 25
ο
C, προστατευμένο από το φως και μακριά
από τα παιδιά.
6.5. Φύση και συστατικά του περιέκτη
Διατίθεται σε δύο συσκευασίες:
Δισκία επικαλυμμένα με υμένιο 250mg
Δισκία επικαλυμμένα με υμένιο 500mg
6.6. Οδηγίες χρήσης & χειρισμού
Καμία ειδική οδηγία ή υποχρέωση
7. Κάτοχος άδειας κυκλοφορίας
Δικαιούχος: Genepharm A.E.
18ο χιλ.Λ.Μαραθώνος
153 51 Παλλήνη
Αττική
Υπεύθυνος κυκλοφορίας στην Ελλάδα: Genepharm A.E.
18ο χιλ.Λ.Μαραθώνος
153 51 Παλλήνη
Αττική
8. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
9.ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
10 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ 24-10-2008 (68728)