ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
\
MELOXICAM/MYLAN 15 mg, Δισκία
2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ
MELOXICAM/MYLAN 15 mg, δισκία
Κάθε δισκίο περιέχει 15,0 mg μελοξικάμης.
Έκδοχ o με γνωστή δράση:
Κάθε δισκίο περιέχει 81,7 mg λακτόζης (ως λακτόζη μονοϋδρική).
Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων βλ. παράγραφο 6.1
3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ
Δισκίο.
15 mg: Χρώματος ανοιχτού κίτρινου, στρογγυλό, επίπεδα λοξοτομημένο
δισκίο, το οποίο φέρει διαχωριστική γραμμή στη μία όψη του. Μεγέθους
περίπου 10mm σε διάμετρο.
Το δισκίο μπορεί να διαχωριστεί σε δύο ίσα μέρη.
4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις
Το MELOXICAM/MYLAN ενδείκνυται για ενήλικους και εφήβους άνω των
16 ετών.
Βραχυχρόνια συμπτωματική θεραπεία εξάρσεων οστεοαρθρίτιδας.
Μακροχρόνια συμπτωματική θεραπεία ρευματοειδούς αρθρίτιδας ή
αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας.
4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης
Δοσολογία
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να ελαχιστοποιηθούν με χρήση στη
χαμηλότερη αποτελεσματική δόση στη μικρότερη περίοδο που
απαιτείται για έλεγχο των συμπτωμάτων (βλ. παράγραφο 4.4). Η
ανάγκη ανακούφισης των συμπτωμάτων του ασθενούς καθώς και η
ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή θα πρέπει να επαναξιολογούνται
ανά τακτά χρονικά διαστήματα, ιδιαίτερα στην περίπτωση των ασθενών
που πάσχουν από οστεοαρθρίτιδα.
1
Εξάρσεις οστεοαρθρίτιδας:
7,5 mg/ημέρα (μισό δισκίο των 15 mg). Εφόσον
είναι αναγκαίο, απουσία βελτίωσης, η δόση μπορεί να αυξηθεί σε 15
mg/ημέρα (1 δισκίο των 15 mg).
Ρευματοειδής αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα:
15 mg/ημέρα (1
δισκίο των 15 mg) (βλ. επίσης «Ειδικοί πληθυσμοί»).
Ανάλογα με τη θεραπευτική ανταπόκριση, η δόση μπορεί να μειωθεί σε
7,5 mg/ημέρα ( μισό δισκίο των 15 mg).
ΜΗΝ ΥΠΕΡΒΑΙΝΕΤΕ ΤΗ ΔΟΣΗ ΤΩΝ 15 mg/ημέρα.
Ειδικοί πληθυσμοί
Ηλικιωμένοι ασθενείς και ασθενείς που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο
εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών (βλ. παράγραφο 5.2):
Η συνιστώμενη δόση για μακροχρόνια θεραπεία της ρευματοειδούς
αρθρίτιδας και της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας σε ηλικιωμένους
ασθενείς είναι 7,5 mg την ημέρα. Οι ασθενείς που διατρέχουν αυξημένο
κίνδυνο εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών θα πρέπει να ξεκινούν τη
θεραπεία με 7,5 mg την ημέρα (βλ. παράγραφο 4.4).
Νεφρική δυσλειτουργία (βλ. παράγραφο 5.2):
Σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια που υποβάλλονται σε
αιμοκάθαρση, η δόση δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τα 7,5 mg την ημέρα.
Δεν απαιτείται μείωση της δόσης σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια
νεφρική δυσλειτουργία (δηλαδή σε ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης
μεγαλύτερη των 25 ml/λεπτό). (Για τους ασθενείς με σοβαρή νεφρική
ανεπάρκεια που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, βλ. παράγραφο 4.3).
Ηπατική δυσλειτουργία (βλ. παράγραφο 5.2):
Δεν απαιτείται μείωση της δόσης σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια
ηπατική δυσλειτουργία (για τους ασθενείς με σοβαρά επηρεασμένη
ηπατική λειτουργία, βλ. παράγραφο 4.3).
Παιδιατρικός πληθυσμός:
Το MELOXICAM/MYLAN αντενδείκνυται σε παιδιά και εφήβους ηλικίας
κάτω των 16 ετών (βλ. παράγραφο 4.3).
Το παρόν φαρμακευτικό προϊόν διατίθεται και σε άλλες
περιεκτικότητες, οι οποίες ενδέχεται να είναι περισσότερο κατάλληλες.
Μέθοδος Χορήγησης
Από στόματος χρήση
Η ολική ημερήσια ποσότητα πρέπει να λαμβάνεται ως μονήρης δόση,
με τη βοήθεια νερού ή
κάποιου άλλου υγρού, κατά τη διάρκεια κάποιου γεύματος.
4.3 Αντενδείξεις
Το MELOXICAM/MYLAN αντενδείκνυται στις εξής καταστάσεις:
- Tρίτο τρίμηνο της κύησης (βλ. παράγραφο 4.6)
- Παιδιά και έφηβοι ηλικίας κάτω των 16 ετών
2
- Yπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε οποιοδήποτε από τα
έκδοχα, που παρατίθενται στην παρ/φο 6.1, ή υπερευαισθησία σε
ουσίες που έχουν παρόμοια δράση, π.χ. ΜΣΑΦ, ασπιρίνη. Τo
MELOXICAM/MYLAN δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς που
έχουν εμφανίσει σημεία άσθματος, ρινικούς πολύποδες,
αγγειονευρωτικό οίδημα ή κνίδωση, μετά από λήψη ασπιρίνης ή
άλλων ΜΣΑΦ.
- Σοβαρά επηρεασμένη ηπατική λειτουργία
- Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια που δεν αντιμετωπίζεται με
αιμοκάθαρση
- Γαστρεντερική αιμορραγία, ιστορικό αγγειοεγκεφαλικής
αιμορραγίας ή άλλες αιμορραγικές διαταραχές
- Ιστορικό γαστρεντερικής αιμορραγίας ή διάτρησης που σχετίζεται
με προηγούμενη θεραπεία με ΜΣΑΦ
- Ενεργό γαστρεντερικό έλκος/αιμορραγία ή ιστορικό
γαστρεντερικού έλκους/αιμορραγίας (δύο ή περισσότερα διακριτά
επεισόδια τεκμηριωμένης έλκωσης ή αιμορραγίας)
- Σοβαρού βαθμού καρδιακή ανεπάρκεια
4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη
χρήση
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορούν να ελαχιστοποιηθούν με την χρήση
της χαμηλότερης αποτελεσματικής δόσης στο μικρότερο χρονικό
διάστημα που απαιτείται για τον έλεγχο των συμπτωμάτων (βλ.
παράγραφο 4.2 και γαστρεντερικοί και καρδιαγγειακοί κίνδυνοι
παρακάτω).
Η μέγιστη ημερήσια συνιστώμενη δόση δε θα πρέπει να υπερβαίνεται
όταν το θεραπευτικό αποτέλεσμα δεν είναι ικανοποιητικό, όπως επίσης
δε θα πρέπει να προστίθεται ένα επιπλέον ΜΣΑΦ στη θεραπευτική
αγωγή επειδή αυτό θα μπορούσε να αυξήσει την τοξικότητα, ενώ δεν
έχει καταδειχτεί σχετικό θεραπευτικό πλεονέκτημα. Η ταυτόχρονη
χρήση του MELOXICAM/MYLAN με ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένων
εκλεκτικών αναστολέων της κυκλοοξυγενάσης 2 θα πρέπει να
αποφεύγεται.
Η μελοξικάμη δεν είναι κατάλληλη για τη θεραπεία ασθενών που
χρειάζονται άμεση ανακούφιση από οξύ πόνο.
Εάν δε σημειωθεί βελτίωση έπειτα από αρκετές ημέρες, το κλινικό
όφελος της θεραπείας πρέπει να επαναξιολογείται.
Επιδράσεις στο γαστρεντερικό σύστημα
Όπως με όλα τα ΜΣΑΦ, ανεξαρτήτως της χρονικής στιγμής, κατά τη
διάρκεια της θεραπείας έχει αναφερθεί αιμορραγία, έλκωση ή διάτρηση
του γαστρεντερικού σωλήνα, η οποία μπορεί να είναι θανατηφόρα, με ή
χωρίς προειδοποιητικά συμπτώματα ή προηγούμενο ιστορικό σοβαρών
γαστρεντερικών επεισοδίων.
Ο κίνδυνος αιμορραγίας από το γαστρεντερικό, έλκωσης ή διάτρησης
αυξάνει με την αύξηση της δόσης των ΜΣΑΦ, στους ασθενείς με
ιστορικό έλκους, ιδιαίτερα εάν υπάρχουν επιπλοκές αιμορραγίας ή
διατρήσεων (βλ. παράγραφο 4.3) και στους ηλικιωμένους. Οι ασθενείς
αυτοί θα πρέπει να ξεκινούν τη θεραπεία στη χαμηλότερη διαθέσιμη
δόση.
3
Σε αυτούς τους ασθενείς, καθώς και στους ασθενείς που χρειάζεται να
λαμβάνουν ταυτόχρονα ασπιρίνη σε χαμηλές δόσεις, ή άλλα φάρμακα
που ενδέχεται να αυξήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης ενεργειών από το
γαστρεντερικό, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο χορήγησης
συνδυασμένης θεραπείας με προστατευτικούς παράγοντες (π.χ.
μισοπροστόλη ή αναστολείς της αντλίας πρωτονίων) (βλ. παρακάτω και
παράγραφο 4.5).
Οι ασθενείς με ιστορικό τοξικότητας από το γαστρεντερικό, ιδιαίτερα
όταν είναι ηλικιωμένοι, θα πρέπει να αναφέρουν οποιαδήποτε μη
φυσιολογικά συμπτώματα στην κοιλιακή χώρα (ιδιαίτερα αιμορραγία
από το γαστρεντερικό) ιδιαίτερα κατά τα αρχικά στάδια της θεραπείας.
Ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα φαρμακευτικές αγωγές, οι οποίες
θα μπορούσαν να αυξήσουν τον κίνδυνο εξέλκωσης ή αιμορραγίας,
όπως σε περίπτωση θεραπευτικής αγωγής με ηπαρίνη ή σε χορήγηση
ηπαρίνης σε γηριατρικούς ασθενείς, ασθενείς που λαμβάνουν από του
στόματος κορτικοστεροειδή, αντιπηκτικά όπως η βαρφαρίνη,
εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης ή
αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες όπως η ασπιρίνη, άλλα μη στεροειδή
αντιφλεγμονώδη φάρμακα ή ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε δόσεις ≥ 500 mg
ως μονή δόση ή ≥ 3 g ως συνολική ημερήσια δόση, η συγχορήγηση της
μελοξικάμης δεν συνίσταται (βλ. παράγραφο 4.5).
Εάν παρουσιαστεί αιμορραγία ή έλκος του γαστρεντερικού σωλήνα σε
ασθενείς που λαμβάνουν το MELOXICAM/MYLAN, η χορήγηση του
φαρμάκου πρέπει να διακοπεί.
Τα ΜΣΑΦ θα πρέπει να χορηγούνται με προσοχή στους ασθενείς με
ιστορικό γαστρεντερικής νόσου (ελκώδης κολίτιδα, νόσος του Crohn)
καθώς αυτές οι καταστάσεις μπορεί να επιδεινωθούν (βλ. παράγραφο
4.8).
Καρδιαγγειακές και αγγειοεγκεφαλικές επιδράσεις
Σε ασθενείς με ιστορικό υπέρτασης και/ή ήπιου έως μετρίου βαθμού
συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, απαιτείται κατάλληλη
παρακολούθηση και συμβουλευτική, δεδομένου ότι έχουν αναφερθεί
περιστατικά κατακράτησης υγρών και οιδήματος σχετιζόμενα με την
θεραπεία με ΜΣΑΦ. Συνιστάται η κλινική παρακολούθηση της
αρτηριακής πίεσης στην αρχική κατάσταση σε ασθενείς σε κίνδυνο και
ειδικά κατά την έναρξη της θεραπείας με MELOXICAM/MYLAN.
Τα δεδομένα που έχουν προκύψει από κλινικές και επιδημιολογικές
μελέτες υποδεικνύουν ότι η χρήση κάποιων ΜΣΑΦ
συμπεριλαμβανομένης της μελοξικάμης (ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις και
σε μακροχρόνια θεραπεία) πιθανόν να συσχετίζεται με μικρό αυξημένο
κίνδυνο περιστατικών αρτηριακής θρόμβωσης (για παράδειγμα
έμφραγμα μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο). Δεν υπάρχουν επαρκή
στοιχεία που να επιτρέπουν τον αποκλεισμό αυτού του κινδύνου για τη
μελοξικάμη.
Οι ασθενείς με μη ελεγχόμενη υπέρταση, συμφορητική καρδιακή
ανεπάρκεια, εδραιωμένη ισχαιμική καρδιακή νόσο, περιφερική
αρτηριακή νόσο και/ ή αγγειακή εγκεφαλική νόσο, πρέπει να λαμβάνουν
θεραπεία με μελοξικάμη μετά από προσεκτική αξιολόγηση της
4
κατάστασης. Παρόμοια αξιολόγηση της κατάστασης θα πρέπει να
γίνεται πριν ξεκινήσει μεγαλύτερης διάρκειας θεραπεία σε ασθενείς με
προδιαθεσικούς παράγοντες κινδύνου εμφάνισης κάποιας
καρδιαγγειακής νόσου (π.χ. υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδης
διαβήτης, κάπνισμα).
Δερματικές αντιδράσεις
Σοβαρού βαθμού δερματικές αντιδράσεις, μερικές εκ των οποίων είχαν
μοιραία κατάληξη, συμπεριλαμβανομένων αποφολιδωτικής
δερματίτιδας, συνδρόμου Stevens-Johnson και τοξικής επιδερμικής
νεκρόλυσης, έχουν αναφερθεί πολύ σπάνια σε συσχέτιση με τη χρήση
των ΜΣΑΦ (βλ. παράγραφο 4.8). Οι ασθενείς φαίνεται πως διατρέχουν
τον μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης αυτών των αντιδράσεων κατά τα
πρώιμα στάδια της θεραπείας, με την έναρξη της αντίδρασης να
σημειώνεται στην πλειονότητα των περιστατικών εντός του πρώτου
μήνα της θεραπευτικής αγωγής. Η αγωγή με το MELOXICAM/MYLAN θα
πρέπει να διακόπτεται με την πρώτη εμφάνιση δερματικού εξανθήματος,
βλαβών των βλεννογόνων, ή οποιουδήποτε άλλου σημείου
υπερευαισθησίας.
Με τη χρήση της μελοξικάμης έχουν αναφερθεί απειλητικές για τη ζωή
δερματικές αντιδράσεις συνδρόμου Stevens-Johnson (SJS) και τοξικής
επιδερμικής νεκρόλυσης (TEN).
Οι ασθενείς θα πρέπει να καθοδηγούνται για τα σημεία και τα
συμπτώματα και να παρακολουθούνται στενά για δερματικές
αντιδράσεις. Ο υψηλότερος κίνδυνος για εμφάνιση SJS ή TEN
είναι εντός των πρώτων εβδομάδων της θεραπείας.
Εάν υπάρχουν συμπτώματα ή σημεία SJS ή TEN (εξελισσόμενο
δερματικό εξάνθημα συχνά με φυσαλίδες ή βλεννογόνιες
αλλοιώσεις), η θεραπεία της μελοξικάμης θα πρέπει να
διακόπτεται.
Τα βέλτιστα αποτελέσματα ως προς την αντιμετώπιση των SJS και
TEN επιτυγχάνονται με πρώιμη διάγνωση και άμεση διακοπή κάθε
ύποπτου φαρμάκου. Η πρώιμη απόσυρση συνδέεται με καλύτερη
πρόγνωση.
Εάν ο ασθενής εμφάνισε SJS ή TEN με τη χρήση μελοξικάμης, δε
θα πρέπει να λάβει στο μέλλον μελοξικάμη.
Παράμετροι ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας
Όπως και με τα περισσότερα ΜΣΑΦ, έχουν αναφερθεί περιστασιακά
αυξήσεις των επιπέδων των τρανσαμινασών στον ορό, της χολερυθρίνης
στον ορό ή άλλων παραμέτρων της ηπατικής λειτουργίας, καθώς και της
κρεατινίνης στον ορό και της ουρίας αίματος, και άλλες εργαστηριακές
διαταραχές. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, οι διαταραχές ήταν
παροδικές και ελαφρές. Σε περίπτωση που μια τέτοια διαταραχή
αποδειχθεί ότι είναι σημαντική ή επιμένει, πρέπει να διακόπτεται η
χορήγηση του MELOXICAM/MYLAN και η περίπτωση να διερευνάται
καταλλήλως.
Νεφρική δυσλειτουργία
Τα ΜΣΑΦ, αναστέλλοντας την αγγειοδιασταλτική δράση των νεφρικών
προσταγλανδινών, ενδέχεται να επάγουν την διαταραχή της νεφρικής
λειτουργίας, λόγω ελάττωσης της σπειραματικής διήθησης. Αυτή η
ανεπιθύμητη ενέργεια είναι δοσο- εξαρτώμενη. Κατά την έναρξη της
θεραπευτικής αγωγής, ή μετά από κάποια αύξηση της δόσης, συνιστάται
η προσεκτική παρακολούθηση της διούρησης και της λειτουργίας των
5
νεφρών στους ασθενείς όπου απαντούν οι παρακάτω προδιαθεσικοί
παράγοντες κινδύνου:
- Ηλικιωμένοι
- Ταυτόχρονη λήψη θεραπευτικών αγωγών όπως αναστολείς ΜΕΑ,
ανταγωνιστές των υποδοχέων
της αγγειοτενσίνης –ΙΙ, σαρτάνες,
διουρητικά (βλ. παράγραφο 4.5)
- Υποογκαιμία (ανεξαρτήτως αιτιολογίας)
- Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
- Νεφρική ανεπάρκεια
- Νεφρωσικό σύνδρομο
- Νεφροπάθεια του λύκου
- Σοβαρού βαθμού ηπατική δυσλειτουργία (λευκωματίνη ορού <25
g/l ή τιμή με βάση την κλίμακα Child-Pugh ≥ 10)
Σε σπάνιες περιπτώσεις, τα ΜΣΑΦ μπορεί να προκαλέσουν διάμεση
νεφρίτιδα, σπειραματονεφρίτιδα, νέκρωση της μυελώδους μοίρας των
νεφρών ή νεφρωσικό σύνδρομο.
Η δόση της μελοξικάμης δεν θα πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 7.5mg,
σε ασθενείς που πάσχουν από τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας και
υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Δεν απαιτείται μείωση της δόσης σε
ασθενείς με ήπια ή μέτρια μορφή νεφρικής δυσλειτουργίας (όπως σε
ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης μεγαλύτερη από 25ml/λεπτό).
Κατακράτηση νατρίου, καλίου και ύδατος
Αύξηση νατρίου, καλίου, κατακράτηση ύδατος και παρεμβολή στη
νατριοδιουρητική δράση των διουρητικών μπορεί να συμβεί με τα
ΜΣΑΦ. Επιπροσθέτως, μπορεί να εμφανισθεί μείωση στην
αντιυπερτασική επίδραση των αντιυπερτασικών φαρμάκων (βλ.
παράγραφο 4.5). Συνεπώς, ως αποτέλεσμα μπορεί να επισπευσθούν ή να
επιδεινωθούν το οίδημα, η καρδιακή ανεπάρκεια ή η υπέρταση σε
επιρρεπείς σε αυτά ασθενείς. Ως εκ τούτου, η κλινική παρακολούθηση
είναι απαραίτητη για ασθενείς σε κίνδυνο (βλ. παραγράφους 4.2 και
4.3).
Υπερκαλιαιμία
Η υπερκαλιαιμία ενδέχεται να ευνοηθεί από την ύπαρξη σακχαρώδους
διαβήτη ή από τη λήψη ταυτόχρονης θεραπευτικής αγωγή για την οποία
είναι γνωστό πως αυξάνει τα επίπεδα του καλίου στο αίμα (βλ.
παράγραφο 4.5). Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να
παρακολουθούνται οι τιμές του καλίου ανά τακτά χρονικά διαστήματα.
Συγχορήγηση με πεμετρεξίδη
Οι ασθενείς οι οποίοι πάσχουν από ήπια ή μέτρια μορφή νεφρικής
δυσλειτουργίας και λαμβάνουν πεμετρεξίδη, θα πρέπει να διακόπτουν
τη λήψη της μελοξικάμης 5 μέρες πριν την έναρξη της θεραπείας, την
ίδια μέρα λήψης και τουλάχιστον 2 μέρες μετά την λήξη της θεραπείας
με πεμετρεξίδη.
Άλλες προειδοποιήσεις και προφυλάξεις
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι συχνά λιγότερο ανεκτές σε ηλικιωμένα,
ευαίσθητα ή εξασθενημένα άτομα, η παρακολούθηση των οποίων θα
6
πρέπει να εντείνεται. Όπως και στην περίπτωση άλλων μη στεροειδών
αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ), χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή
στους ηλικιωμένους στους οποίους υπάρχει συχνά διαταραχή της
νεφρικής, ηπατικής και καρδιακής λειτουργίας. Οι ηλικιωμένοι έχουν
αυξημένη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών στα ΜΣΑΦ ειδικά
γαστρεντερική αιμορραγία και διάτρηση οι οποίες μπορεί να αποβούν
μοιραίες (βλ. παράγραφο 4.2).
Το MELOXICAM/MYLAN, όπως συμβαίνει και με τα άλλα ΜΣΑΦ,
ενδέχεται να συγκαλύψει τα συμπτώματα κάποιας υποκείμενης
λοιμώδους νόσου.
Όπως συμβαίνει και με οποιοδήποτε άλλο φάρμακο που είναι γνωστό
ότι αναστέλλει τη σύνθεση κυκλοξυγενάσης/ προσταγλανδίνης, η χρήση
του MELOXICAM/MYLAN ενδέχεται να μειώσει τη θηλυκή γονιμότητα και
δεν συνιστάται σε γυναίκες που προσπαθούν να συλλάβουν. Σε
γυναίκες που έχουν δυσκολία ως προς το να συλλάβουν, ή που
υποβάλλονται σε εξετάσεις διερεύνησης της στειρότητας, θα πρέπει να
ληφθεί υπόψη το ενδεχόμενο διακοπής του MELOXICAM/MYLAN (βλ.
παράγραφο 4.6).
Το MELOXICAM/MYLAN περιέχει λακτόζη. Ασθενείς με σπάνια
κληρονομικά προβλήματα έλλειψης ανοχής στη γαλακτόζη, ανεπάρκειας
Lapp λακτάσης ή δυσαπορρόφησης γλυκόζης-γαλακτόζης δεν πρέπει να
λαμβάνουν αυτό το φάρμακο.
4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες
μορφές αλληλεπίδρασης
Μελέτες αλληλεπίδρασης έχουν διεξαχθεί μόνο σε ενήλικες.
Κίνδυνοι που σχετίζονται με υπερκαλιαιμία:
Κάποια φαρμακευτικά προϊόντα ή κατηγορίες φαρμάκων πιθανόν να
προκαλέσουν
υπερκαλιαιμία: άλατα καλίου, καλιοσυντηρητικά διουρητικά,
αναστολείς του
μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης (ΑCE), ανταγωνιστές
υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ,
μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, (χαμηλού μοριακού βάρους ή
μη
κλασματοποιημένες) ηπαρίνες, κυκλοσπορίνη, ταρκόλιμους και
τριμεθοπρίμη.
Η έκφραση της υπερκαλιαιμίας πιθανόν να εξαρτάται από το εάν
υπάρχουν συναφείς
παράγοντες.
Ο κίνδυνος ανάπτυξής της είναι αυξημένος όταν τα παραπάνω
αναφερθέντα
φαρμακευτικά προϊόντα συγχορηγούνται με μελοξικάμη.
Φαρμακοδυναμικές αλληλεπιδράσεις:
7
Άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) και
ακετυλοσαλικυλικό οξύ:
Συνδυασμός (βλ. παράγραφο 4.4) με άλλα μη-
στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, συμπεριλαμβανομένου του
ακετυλοσαλικυλικού οξέος (≥500mg ως μονή δόση ή ≥ 3 g ως συνολική
ημερήσια δόση) δε συνιστάται. Η χορήγηση διαφόρων ΜΣΑΦ σε
συνδυασμό μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο ελκών και αιμορραγίας από
το γαστρεντερικό, λόγω συνεργικής δράσης.
Κορτικοστεροειδή (π.χ. γλυκοκορτικοειδή):
Η ταυτόχρονη χορήγηση με κορτικοστεροειδή απαιτεί προσοχή λόγω
του αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας ή γαστρεντερικού έλκους.
Αντιπηκτικά ή ηπαρίνη:
Υπάρχει σημαντικά αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας μέσω αναστολής
της λειτουργίας των αιμοπεταλίων και βλάβης στο
γαστροδωδεκαδακτυλικό βλεννογόνο. Τα ΜΣΑΦ μπορεί να επιτείνουν
τις δράσεις των αντιπηκτικών, όπως η βαρφαρίνη (βλ. παράγραφο 4.4),
των άμεσων αναστολέων θρομβίνης (πχ δαμπιγκατράνη) ή των
αναστολέων του παράγοντα Xa (πχ απιξαμπάνη). H ταυτόχρονη
χορήγηση ΜΣΑΦ με αντιπηκτικά ή με ηπαρίνη χορηγούμενα σε
γηριατρικούς ασθενείς ή σε δόσεις στα πλαίσια αγωγής δεν συνιστάται
(βλ. παράγραφο 4.4).
Σε άλλες περιπτώσεις (πχ σε δόσεις προφύλαξης), χρήσης ηπαρίνης
είναι απαραίτητο να επιδεικνύεται προσοχή λόγω αυξημένου κινδύνου
αιμορραγίας.
Εάν είναι αδύνατο να αποφευχθεί ένας τέτοιος συνδυασμός απαιτείται
προσεκτική παρακολούθηση του INR.
Θρομβολυτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα:
Αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας, λόγω αναστολής της λειτουργίας των
αιμοπεταλίων και βλάβης του γαστροδωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου.
Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRIs):
Αυξημένος κίνδυνος γαστρεντερικής αιμορραγίας.
Διουρητικά, αναστολείς ΜΕΑ και ανταγωνιστές των υποδοχέων της
Αγγειοτενσίνης ΙΙ:
Τα ΜΣΑΦ είναι πιθανό να ελαττώσουν τη δράση των διουρητικών και
των άλλων αντιυπερτασικών φαρμάκων. Σε ορισμένους ασθενείς με
μειωμένη νεφρική λειτουργία (π.χ. αφυδατωμένους ασθενείς ή
ηλικιωμένους ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία) η ταυτόχρονη
χορήγηση ενός αναστολέα ΜΕΑ ή ανταγωνιστών των υποδοχέων της
αγγειοτενσίνης ΙΙ και σκευασμάτων που αναστέλλουν την
κυκλοοξυγενάση είναι πιθανό να οδηγήσει σε περαιτέρω επιδείνωση της
λειτουργίας των νεφρών, περιλαμβανομένης της πιθανής οξείας
νεφρικής ανεπάρκειας, η οποία είναι συνήθως αναστρέψιμη. Κατά
συνέπεια, ο συνδυασμός αυτός θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή,
ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενυδατώνονται
επαρκώς και θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η παρακολούθηση της
νεφρικής λειτουργίας μετά από την έναρξη της συνδυασμένης
θεραπευτικής αγωγής, και έκτοτε ανά τακτά χρονικά διαστήματα (βλ.
επίσης παράγραφο 4.4).
Άλλα αντιυπερτασικά φάρμακα (π.χ. β- αποκλειστές):
8
Όσον αφορά στους τελευταίους, μπορεί να παρουσιαστεί μείωση της
αντιυπερτασικής δράσης των β- αποκλειστών (λόγω αναστολής των
προσταγλανδινών, με αγγειοδιασταλτικό αποτέλεσμα).
Αναστολείς καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη,
tacrolimus
):
Η νεφροτοξικότητα των αναστολέων της καλσινευρίνης μπορεί να
ενισχυθεί από τα ΜΣΑΦ, λόγω επιδράσεων στους νεφρούς όπου
διαμεσολαβούν οι προσταγλανδίνες. Κατά τη διάρκεια της
συνδυασμένης θεραπείας, πρέπει να ελέγχεται η νεφρική λειτουργία.
Συνιστάται προσεκτική παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας,
ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους.
Δεφερασιρόξη:
Η συγχορήγηση μελοξικάμης και δεφερασιρόξης είναι πιθανόν να
αυξήσει τους κινδύνους ανάπτυξης γαστρεντερικών ανεπιθύμητων
ενεργειών. Προσοχή θα πρέπει να επιδεικνύεται κατά τη συγχορήγηση
αυτών των φαρμακευτικών προϊόντων.
Φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις (επίδραση της μελοξικάμης στη
φαρμακοκινητική άλλων φαρμάκων):
Λίθιο:
Έχει αναφερθεί ότι τα ΜΣΑΦ αυξάνουν τα επίπεδα λιθίου στο αίμα
(λόγω μειωμένης νεφρικής απέκκρισης του λιθίου), που μπορούν να
φτάσουν σε τοξικές τιμές. Η ταυτόχρονη χρήση λιθίου και ΜΣΑΦ δεν
συνιστάται (βλ. παράγραφο 4.4). Εφόσον αυτός ο συνδυασμός δείχνει
να είναι αναγκαίος, οι συγκεντρώσεις του λιθίου στο πλάσμα πρέπει να
παρακολουθούνται προσεκτικά κατά τη διάρκεια της έναρξης, της
ρύθμισης και της διακοπής της θεραπείας με το MELOXICAM/MYLAN.
Μεθοτρεξάτη:
Τα ΜΣΑΦ μπορεί να μειώσουν τη σωληναριακή έκκριση της
μεθοτρεξάτης, αυξάνοντας έτσι τις συγκεντρώσεις της στο πλάσμα. Γι’
αυτό το λόγο, δε συνιστάται η ταυτόχρονη χρήση ΜΣΑΦ σε ασθενείς
που λαμβάνουν υψηλές δόσεις μεθοτρεξάτης (πάνω από 15
mg/εβδομάδα) (βλ. παράγραφο 4.4).
Ο κίνδυνος αλληλεπίδρασης μεταξύ σκευασμάτων ΜΣΑΦ και
μεθοτρεξάτης, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και σε ασθενείς που
λαμβάνουν χαμηλές δόσεις μεθοτρεξάτης, ιδιαίτερα σε ασθενείς με
επηρεασμένη νεφρική λειτουργία. Σε περίπτωση που η συνδυασμένη
θεραπεία είναι αναγκαία, θα πρέπει να προσδιορίζεται ο αριθμός των
κυττάρων του αίματος και να παρακολουθείται η νεφρική λειτουργία.
Απαιτείται προσοχή σε περίπτωση που τόσο τα ΜΣΑΦ όσο και η
μεθοτρεξάτη χορηγηθούν εντός 3 ημερών, οπότε τα επίπεδα
μεθοτρεξάτης στο πλάσμα μπορεί να αυξηθούν και να προκαλέσουν
αυξημένη τοξικότητα.
Αν και η φαρμακοκινητική της μεθοτρεξάτης (15 mg/εβδομάδα) δεν
επηρεάζεται σε κλινικώς σχετιζόμενο βαθμό από την ταυτόχρονη
θεραπεία με μελοξικάμη, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η αιματολογική
τοξικότητα της μεθοτρεξάτης μπορεί να ενισχυθεί λόγω της θεραπείας
με τα ΜΣΑΦ (βλ. παραπάνω) (βλ. παράγραφο 4.8.).
Πεμετρεξίδη:
9
Κατά τη συγχορήγηση μελοξικάμης και πεμετρεξίδης σε ασθενείς, που
πάσχουν από ήπια έως μέτρια μορφή νεφρικής δυσλειτουργίας (κάθαρση
της κρεατινίνης από 45 έως 79 ml/min), η χορήγηση της μελοξικάμης θα
πρέπει να διακοπεί 5 μέρες πριν την έναρξη, την ίδια μέρα της έναρξης
και 2 μέρες μετά τη χορήγηση της πεμετρεξίδης. Σε περίπτωση που η
συγχορήγηση της μελοξικάμης και της πεμετρεξίδης κρίνεται
απαραίτητη, θα πρέπει οι ασθενείς να παρακολουθούνται στενά,
ιδιαίτερα για την περίπτωση ανάπτυξης μυελοκαταστολής και
ανεπιθύμητων ενεργειών στο γαστρεντερικό. Στους ασθενείς που
πάσχουν από σοβαρή μορφή νεφρικής δυσλειτουργίας (κάθαρση
κρεατινίνης μικρότερη από 45 ml/min) η συγχορήγηση της μελοξικάμης
και της πεμετρεξίδης δεν συνίσταται.
Οι ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης
80 ml/min), δόσεις των 15mg μελοξικάμης πιθανόν να ελαττώσουν την
αποβολή της πεμετρεξίδης και ως αποτέλεσμα να αυξήσουν την
πιθανότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών. Επομένως, προσοχή θα
πρέπει να επιδεικνύεται όταν χορηγούνται 15mg μελοξικάμης
ταυτόχρονα με πεμετρεξίδη σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική
λειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης 80 ml/min).
Φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις (επίδραση άλλων φαρμάκων στη
φαρμακοκινητική του MELOXICAM / MYLAN ):
Χολεστυραμίνη:
Η χολεστυραμίνη επιταχύνει την αποβολή της μελοξικάμης
διακόπτοντας την εντεροηπατική κυκλοφορία, με αποτέλεσμα η
κάθαρση της μελοξικάμης να αυξάνεται κατά 50% και η ημιπερίοδος
αποβολής της να μειώνεται στις 133 ώρες. Αυτή η αλληλεπίδραση έχει
κλινική σημασία.
Δεν έχουν διαπιστωθεί κλινικώς σχετιζόμενες φαρμακευτικές
αλληλεπιδράσεις όταν η μελοξικάμη συγχορηγήθηκε με αντιόξινα,
σιμετιδίνη και διγοξίνη.
4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία
Εγκυμοσύνη:
Η αναστολή της σύνθεσης της προσταγλανδίνης ενδέχεται να επηρεάσει
αρνητικά την κύηση και/ ή την ανάπτυξη του εμβρύου. Τα δεδομένα που
έχουν προκύψει μέσα από επιδημιολογικές μελέτες υποδεικνύουν πως ο
κίνδυνος να σημειωθεί αποβολή και καρδιακές δυσμορφίες και
γαστροσχιστία ενδέχεται να είναι αυξημένος έπειτα από τη χρήση
κάποιου αναστολέα της σύνθεσης της προσταγλανδίνης κατά τα πρώιμα
στάδια της κύησης. Ο απόλυτος κίνδυνος εμφάνισης καρδιαγγειακών
δυσμορφιών αυξήθηκε από κάτω από 1%, μέχρι σε περίπου 1,5%. Ο
κίνδυνος πιστεύεται πως αυξάνει με την αύξηση της δόσης και της
διάρκειας της θεραπευτικής αγωγής. Στα πειραματόζωα, η χορήγηση
κάποιου αναστολέα της σύνθεσης της προσταγλανδίνης έχει
καταδειχθεί πως έχει ως αποτέλεσμα την αυξημένη απώλεια προ και
μετά της εμφύτευσης και τη θνησιμότητα του εμβρύου. Επιπρόσθετα,
στα πειραματόζωα στα οποία χορηγήθηκε κάποιος αναστολέας της
σύνθεσης της προσταγλανδίνης κατά τη διάρκεια της οργανογενετικής
περιόδου, σημειώθηκε αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ποικίλλων
δυσμορφιών, περιλαμβανομένων καρδιαγγειακών.
10
Κατά τη διάρκεια του πρώτου και του δεύτερου τριμήνου της κύησης, η
μελοξικάμη δεν πρέπει να χορηγείται, εκτός και εάν η ένδειξη είναι
απόλυτη. Σε περίπτωση που γίνεται χρήση μελοξικάμης από μία γυναίκα
που προσπαθεί να συλλάβει, ή κατά τη διάρκεια του πρώτου και του
δεύτερου τριμήνου της κυήσεως, τα επίπεδα της δόσης πρέπει να
διατηρούνται όσο το δυνατό χαμηλότερα και η διάρκεια της θεραπείας
πρέπει να είναι όσο το δυνατό συντομότερη.
Κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου της κύησης, όλοι οι αναστολείς
της σύνθεσης προσταγλανδινών μπορεί να εκθέσουν το έμβρυο σε:
καρδιοπνευμονική τοξικότητα (συνοδευόμενη από πρώιμη
σύγκλειση του βοτάλειου πόρου και από πνευμονική υπέρταση)
νεφρική δυσλειτουργία, η οποία μπορεί να εξελιχθεί σε νεφρική
ανεπάρκεια συνοδευόμενη από ολιγοϋδράμνιο
Τη μητέρα και το νεογνό, κατά το τέλος της κύησης, σε:
πιθανή παράταση της διάρκειας της αιμορραγίας, γεγονός που
αποτελεί αντιαιμοπεταλιακή επίδραση, η οποία μπορεί να σημειωθεί
ακόμη και σε πολύ χαμηλές δόσεις.
αναστολή των συσπάσεων της μήτρας η οποία έχει ως αποτέλεσμα
την καθυστέρηση της έναρξης ή την παράταση της διάρκειας του
τοκετού.
Κατά συνέπεια, η μελοξικάμη αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια του
τρίτου τριμήνου της κύησης.
Θηλασμός:
Αν και δεν υπάρχει ειδική εμπειρία με τη χρήση της μελοξικάμης, έχει
γίνει γνωστό πως τα ΜΣΑΦ περνούν στο γάλα της μητέρας. Η χορήγησή
τους συνεπώς δε συνιστάται στις γυναίκες που θηλάζουν.
Γονιμότητα:
Η χρήση της μελοξικάμης, όπως συμβαίνει και με οποιοδήποτε άλλο
φάρμακο που είναι γνωστό ότι αναστέλλει τη σύνθεση κυκλοξυγενάσης/
προσταγλανδίνης, ενδέχεται να μειώσει τη θηλυκή γονιμότητα και δεν
συνιστάται σε γυναίκες που προσπαθούν να συλλάβουν. Σε γυναίκες
που έχουν δυσκολία ως προς το να συλλάβουν, ή που υποβάλλονται σε
εξετάσεις διερεύνησης της στειρότητας, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη το
ενδεχόμενο διακοπής της μελοξικάμης.
4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού
μηχανημάτων
Δεν έχουν γίνει ειδικές μελέτες ως προς την επίδραση στην ικανότητα
οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων. Εντούτοις, βάσει του
φαρμακοδυναμικού προφίλ και των ανεπιθύμητων αντιδράσεων του
φαρμάκου που έχουν αναφερθεί, η επίδραση της μελοξικάμης σε αυτές
τις ικανότητες πιθανότατα είναι από ανύπαρκτη έως αμελητέα. Όταν
όμως εμφανιστούν διαταραχές της όρασης, συμπεριλαμβανομένης της
θολής όρασης, ζάλης, υπνηλίας, ιλίγγου ή άλλων διαταραχών του
κεντρικού νευρικού συστήματος, συνιστάται οι ασθενείς να απέχουν
από την οδήγηση ή το χειρισμό μηχανημάτων.
11
4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες
α) Περιγραφή του προφίλ ασφαλείας
Δεδομένα από κλινικές δοκιμές και επιδημιολογικές μελέτες, υποδεικνύουν
ότι η χρήση κάποιων ΜΣΑΦ (ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις και σε
θεραπείες μακράς διάρκειας) μπορεί να συσχετίζεται με ένα ελαφρά
αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση θρομβωτικών αρτηριακών συμβάντων
(π.χ. έμφραγμα του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο (βλ. παράγραφο
4.4).
Οίδημα, υπέρταση, και καρδιακή ανεπάρκεια, έχουν αναφερθεί σε σχέση με
την θεραπεία με ΜΣΑΦ.
Τα πιο συχνά παρατηρούμενα ανεπιθύμητα συμβάντα είναι γαστρεντερικής
φύσεως. Μπορεί να συμβούν πεπτικά έλκη, διάτρηση ή γαστρεντερική
αιμορραγία, μερικές φορές με μοιραία κατάληξη, ειδικότερα στους
ηλικιωμένους (βλ. παράγραφο 4.4). Ναυτία, έμετος, διάρροια,
μετεωρισμός, δυσκοιλιότητα, δυσπεψία, κοιλιακό άλγος, μέλαινα,
αιματέμεση, ελκώδης στοματίτιδα, έξαρση κολίτιδας και νόσος του
Crohn (βλ. παράγραφο 4.4 - Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις
κατά τη χρήση) έχουν αναφερθεί μετά τη χορήγηση. Λιγότερα συχνά,
έχει παρατηρηθεί γαστρίτιδα.
Σοβαρής μορφής δερματικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις (SCARs): σύνδρομο
Stevens-Johnson (SJS) και τοξική επιδερμική νεκρόλυση (TEN) έχουν
αναφερθεί (βλ. παράγραφο 4.4).
Οι συχνότητες των ανεπιθύμητων ενεργειών που περιγράφονται παρακάτω
έχουν βασισθεί σε αντίστοιχες αναφορές ανεπιθύμητων συμβάντων, που
σημειώθηκαν κατά τη διάρκεια 27 κλινικών μελετών με διάρκεια
θεραπείας τουλάχιστον 14 ημέρες. Οι πληροφορίες βασίζονται σε
κλινικές μελέτες που πραγματοποιήθηκαν σε 15197 ασθενείς, στους
οποίους χορηγήθηκαν ημερήσιες από του στόματος δόσεις 7,5 ή 15 mg
δισκίων (ή καψακίων) για περίοδο έως και ενός έτους.
Περιλαμβάνονται και ανεπιθύμητες ενέργειες που έγιναν γνωστές από
αναφορές μετά από την κυκλοφορία του φαρμάκου.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες κατατάσσονται ανάλογα με τη συχνότητα
εμφάνισής τους σύμφωνα με την παρακάτω σύμβαση:
Πολύ συχνές ( 1/10), συχνές ( 1/100 έως < 1/10), όχι συχνές ( 1/1000
έως < 1/100)
σπάνιες ( 1/10000έως < 1/1000), πολύ σπάνιες (< 1/10000), μη γνωστές
(δεν μπορούν να εκτιμηθούν από τα διαθέσιμα δεδομένα).
β) Πίνακας ανεπιθύμητων ενεργειών
Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού
συστήματος
Όχι συχνές Αναιμία
Σπάνιες Μη φυσιολογική
γενική αίματος
(που
περιλαμβάνει
12
διαφορικό τύπο
των
λευκοκυττάρων
του αίματος),
λευκοπενία,
θρομβοπενία
Πολύ σπάνιες Έχουν αναφερθεί
περιπτώσεις
ακοκκιοκυτταραι
μίας (βλ.
παράγραφο γ)
Διαταραχές ανοσοποιητικού συστήματος
Όχι συχνές Αλλεργικές
αντιδράσεις
εκτός από
αναφυλακτικές ή
αναφυλακτοειδεί
ς αντιδράσεις
Μη γνωστές Αναφυλακτικές/ανα
φυλακτοειδείς
αντιδράσεις
Ψυχιατρικές διαταραχές
Σπάνιες Διαταραχές
διάθεσης,
εφιάλτες
Μη γνωστές Συγχυτική
κατάσταση,
αποπροσανατολι
σμός
Διαταραχές νευρικού συστήματος
Συχνές Κεφαλαλγία
Όχι συχνές Ζάλη, υπνηλία
Οφθαλμικές διαταραχές
Σπάνιες Διαταραχές της
όρασης,
περιλαμβανομένο
υ του θάμβους
οράσεως,
επιπεφυκίτιδα
Διαταραχές του ωτός και του λαβύρινθου
Όχι συχνές Ίλιγγος
Σπάνιες Εμβοές
Καρδιακές διαταραχές
Σπάνιες Αίσθημα παλμών
Μη γνωστές Καρδιακή
ανεπάρκεια, έχει
αναφερθεί σε
συσχέτιση με
13
θεραπεία με
ΜΣΑΦ
Αγγειακές διαταραχές
Όχι συχνές Αύξηση της
αρτηριακής
πίεσης (βλ.
παράγραφο 4.4),
εξάψεις
Πολύ σπάνιες Κίνδυνος
αρτηριακών
θρομβωτικών
επεισοδίων (πχ
απόφραξη του
μυοκαρδίου,
αγγειακό
εγκεφαλικό
επεισόδιο)
Διαταραχές του αναπνευστικού, του θώρακα και του
μεσοθωρακίου
Σπάνιες Άσθμα σε άτομα
αλλεργικά στην
ασπιρίνη ή στα
άλλα ΜΣΑΦ
Διαταραχές μτου γαστρεντερικού συστή ατος
Πολύ συχνές Γαστρεντερικές
διαταραχές όπως
δυσπεψία,
ναυτία, έμετος,
κοιλιακό άλγος,
δυσκοιλιότητα,
μετεωρισμός,
διάρροια
Όχι συχνές Μικροσκοπική ή
μακροσκοπική
γαστρεντερική
αιμορραγία*,
στοματίτιδα,
γαστρίτιδα,
ερυγές
Σπάνιες Κολίτιδα,
γαστροδωδεκαδα
κτυλικά έλκη,
οισοφαγίτιδα,
Πολύ σπάνιες Γαστρεντερική
διάτρηση*
Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων
Όχι συχνές Διαταραχή ηπατικής
λειτουργίας (π.χ.
αυξημένες
τρανσαμινάσες ή
χολερυθρίνη)
14
Πολύ σπάνιες Ηπατίτιδα
Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού
Όχι συχνές Αγγειοοίδημα,
κνησμός,
εξάνθημα
Σπάνιες Σύνδρομο Stevens –
Johnson (SJS),
τοξική
επιδερμική
νεκρόλυση
(ΤΕΝ), κνίδωση
Πολύ σπάνιες Πομφολυγώδης
δερματίτιδα,
πολύμορφο
ερύθημα
Μη γνωστές Αντίδραση
φωτοευαισθησίας
Διαταραχές των νεφρών και των ουροφόρων οδών
Όχι συχνές Κατακράτηση
νατρίου και
ύδατος,
υπερκαλιαιμία
(βλ. παράγραφο
4.4 και 4.5), μη
φυσιολογικές
τιμές εξετάσεων
νεφρικής
λειτουργίας
(αυξημένη
κρεατινίνη ορού
και/ή ουρία ορού)
Πολύ σπάνιες Οξεία λειτουργική
νεφρική
ανεπάρκεια
ειδικά σε
ασθενείς με
παράγοντες
κινδύνου (βλ.
παράγραφο 4.4)
Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης
Όχι συχνές Οίδημα,
συμπεριλαμβανο
μένου οιδήματος
των κάτω άκρων.
*Η γαστρεντερική αιμορραγία, τα έλκη ή η διάτρηση, μπορεί κάποιες
φορές να είναι σοβαρά και πιθανώς θανατηφόρα ιδιαίτερα σε
ηλικιωμένους (βλ. παράγραφο 4.4).
15
γ) Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών
Έχουν αναφερθεί πολύ σπάνια περιστατικά ακοκκιοκυτταραιμίας σε
ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκε μελοξικάμη και άλλα δυνητικά
μυελοτοξικά φάρμακα (βλ. παράγραφο 4.5).
δ) Ανεπιθύμητες ενέργειες που δεν έχουν μέχρι στιγμής
παρατηρηθεί σε συσχέτιση με το παρόν φαρμακευτικό προϊόν,
αλλά οι οποίες είναι γενικά αποδεκτό πως συσχετίζονται με τη
χρήση άλλων σκευασμάτων της ίδιας φαρμακοθεραπευτικής
κατηγορίας.
Οργανική νεφρική βλάβη η οποία είναι πιθανό να οφείλεται σε οξεία
νεφρική ανεπάρκεια: έχουν αναφερθεί πολύ σπάνιες περιπτώσεις
διάμεσης νεφρίτιδας, οξείας σωληναριακής νέκρωσης, νεφρωσικού
συνδρόμου και νέκρωσης της νεφρικής θηλής (βλ. παράγραφο 4.4)
Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών
Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη
χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι
σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-
κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους
επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης να αναφέρουν
οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες στον Εθνικό
Οργανισμό Φαρμάκων, Μεσογείων 284, 15562 Χολαργός, Αθήνα, Τηλ: +
30 21 32040380/337, Φαξ: + 30 21 06549585, Ιστότοπος: http://www.eof.gr
4.9 Υπερδοσολογία
Τα συμπτώματα που ακολουθούν την οξεία υπερδοσολογία από ΜΣΑΦ
συνήθως περιορίζονται σε λήθαργο, υπνηλία, ναυτία, έμετο και
επιγαστρικό άλγος, τα οποία είναι γενικά αναστρέψιμα με
υποστηρικτική φροντίδα. Μπορεί να σημειωθεί αιμορραγία από το
γαστρεντερικό σωλήνα. Η σοβαρή δηλητηρίαση μπορεί να προκαλέσει
υπέρταση, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική δυσλειτουργία,
αναπνευστική καταστολή, κώμα, σπασμούς, καρδιαγγειακή κατέρρειψη
και καρδιακή ανακοπή. Έχουν αναφερθεί αναφυλακτοειδείς
αντιδράσεις μετά από θεραπευτική λήψη ΜΣΑΦ οι οποίες μπορούν να
εμφανιστούν και μετά από λήψη υπερβολικής δόσης.
Μετά από λήψη υπερβολικής δόσης ΜΣΑΦ, οι ασθενείς πρέπει να
αντιμετωπιστούν με συμπτωματική και υποστηρικτική φροντίδα. Σε μια
κλινική μελέτη αποδείχτηκε ότι η χορήγηση δόσεων 4 g χολεστυραμίνης
από το στόμα τρεις φορές την ημέρα επιτάχυνε την απομάκρυνση της
μελοξικάμης.
5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ
5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες
Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη
φάρμακα και αντιρευματικά φάρμακα, μη στεροειδή, Οξικάμες, κωδικός
ATC: M01AC06.
16
Η μελοξικάμη είναι ένα μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες φάρμακο
(ΜΣΑΦ) της οικογένειας των οξικαμών, με αντιφλεγμονώδεις,
αναλγητικές και αντιπυρετικές ιδιότητες.
Μηχανισμός δράσης
Η αντιφλεγμονώδης δράση της μελοξικάμης έχει αποδειχτεί σε κλασικά
μοντέλα φλεγμονών. Όπως και με τα άλλα ΜΣΑΦ, ο ακριβής
μηχανισμός δράσης της παραμένει άγνωστος. Όμως, υπάρχει
τουλάχιστον ένας κοινός τρόπος δράσης που μοιράζονται όλα τα ΜΣΑΦ
(περιλαμβανομένης της μελοξικάμης): αναστέλλουν τη βιοσύνθεση των
προσταγλανδινών, που είναι γνωστοί διαμεσολαβητές των φλεγμονών.
5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες
Απορρόφηση
Η μελοξικάμη απορροφάται καλά από τον γαστρεντερικό σωλήνα, και
αυτό αντανακλάται στην υψηλή απόλυτη βιοδιαθεσιμότητά της που
φθάνει περίπου στο 90% μετά τη χορήγησή της από το στόμα (καψάκιο).
Αποδείχτηκε ότι τα δισκία, το πόσιμο εναιώρημα και τα καψάκια είναι
βιοϊσοδύναμα.
Μετά τη χορήγηση μονήρους δόσης μελοξικάμης, οι μέσες μέγιστες
συγκεντρώσεις στο πλάσμα επιτυγχάνονται σε διάστημα 2 ωρών όταν
το φάρμακο λαμβάνεται από το στόμα υπό μορφή εναιωρήματος και σε
διάστημα 5-6 ωρών όταν λαμβάνεται υπό στερεή από του στόματος
μορφή (καψάκια και δισκία).
Μετά από χορήγηση πολλών δόσεων, η σταθερή κατάσταση
επιτυγχάνεται σε διάστημα 3 έως 5 ημερών. Η χορήγηση των δόσεων
μία φορά την ημέρα οδηγεί σε μέσες συγκεντρώσεις του φαρμάκου στο
πλάσμα με σχετικά μικρή διακύμανση μεταξύ μεγίστων-ελαχίστων
τιμών, σε εύρος 0,4-1,0 g/mL με τις δόσεις των 7,5 mg και 0,8 – 2,0
g/mL με τις δόσεις των 15 mg, αντίστοιχα (C
min
και C
max
σε σταθερή
κατάσταση, αντίστοιχα). Οι μέσες μέγιστες συγκεντρώσεις μελοξικάμης
στο πλάσμα σε σταθερή κατάσταση επιτυγχάνονται σε διάστημα πέντε
έως έξι ωρών με τα δισκία, τα καψάκια και το πόσιμο εναιώρημα,
αντίστοιχα.
Η συνεχής θεραπεία για χρονικό διάστημα που υπερβαίνει το ένα έτος
έχει ως αποτέλεσμα παρόμοιες συγκεντρώσεις φαρμάκου με αυτές που
παρατηρούνται όταν επιτυγχάνεται σταθερή κατάσταση για πρώτη
φορά. Η έκταση της απορρόφησης της μελοξικάμης μετά τη χορήγησή
της από το στόμα δεν μεταβάλλεται με την ταυτόχρονη λήψη τροφής ή
τη χρήση ανόργανων ενώσεων.
Κατανομή
Η μελοξικάμη συνδέεται πολύ ισχυρά με τις πρωτεΐνες του πλάσματος,
ουσιαστικά με τη λευκωματίνη (99%). Η μελοξικάμη διεισδύει στο
αρθρικό υγρό και οι συγκεντρώσεις της σε αυτό φτάνουν περίπου στο
μισό των συγκεντρώσεών της στο πλάσμα. Ο όγκος κατανομής είναι
μικρός, πχ περίπου 11 L μετά από ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια χορήγηση,
και φανερώνει ενδοατομική απόκλιση της τάξεως 7-20%. Ο όγκος
κατανομής που ακολουθεί τη χορήγηση πολλαπλών από του στόματος
δόσεων μελοξικάμης (7,5 έως 15mg) είναι περίπου 16L με συντελεστές
απόκλισης που κυμαίνονται από 11 έως 32%.
17
Βιομετασχηματισμός
Η μελοξικάμη υφίσταται εκτεταμένη ηπατική βιομετατροπή. Στα ούρα
έχουν ταυτοποιηθεί τέσσερις διαφορετικοί μεταβολίτες της
μελοξικάμης, που είναι όλοι φαρμακοδυναμικά ανενεργοί. Ο κύριος
μεταβολίτης, η 5’-καρβοξυ- μελοξικάμη (60% της δόσης), σχηματίζεται
με οξείδωση ενός ενδιάμεσου μεταβολίτη της 5’-υδροξυ μεθυλ-
μελοξικάμης, ο οποίος απεκκρίνεται επίσης αλλά σε μικρότερο βαθμό (9
% της δόσης). Μελέτες i
n vitro
δείχνουν ότι το CYP 2C9 παίζει
σημαντικό ρόλο σε αυτή τη μεταβολική οδό, με μικρή συμμετοχή του
ισοενζύμου CYP 3A4. Η δράση της υπεροξειδάσης στον ασθενή είναι
πιθανόν υπεύθυνη για τους άλλους δύο μεταβολίτες, που αναλογούν στο
16% και στο 4% της χορηγηθείσας δόσης, αντίστοιχα.
Αποβολή
Η μελοξικάμη απεκκρίνεται κυρίως με τη μορφή των μεταβολιτών της,
σε ίσο βαθμό στα ούρα και στα κόπρανα. Λιγότερο από το 5% της
ημερήσιας δόσης απεκκρίνεται αμετάβλητο στα κόπρανα, ενώ ίχνη μόνο
της μητρικής ένωσης απεκκρίνονται στα ούρα.
Η μέση ημιπερίοδος της αποβολής ποικίλει μεταξύ 13 έως 25 ώρες, μετά
από του στόματος χορήγηση, ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια χορήγηση . Η
ολική κάθαρση στο πλάσμα είναι περίπου 7-12 mL /min ακολουθούμενη
μία εφάπαξ από του στόματος δόση, ενδοφλέβια ή ορθική χορήγηση.
Γραμμικότητα/ μη γραμμικότητα
Η μελοξικάμη επιδεικνύει γραμμική φαρμακοκινητική σε φάσμα
θεραπευτικής δόσης από 7,5 mg έως 15 mg, μετά τη χορήγηση από το
στόμα ή ενδομυϊκά.
Ειδικοί πληθυσμοί
Ηπατική/ νεφρική ανεπάρκεια:
Ούτε η ηπατική, ούτε η ήπια νεφρική ανεπάρκεια έχει ουσιαστική
επίδραση στη φαρμακοκινητική της μελοξικάμης. Ασθενείς με μέτρια
νεφρική ανεπάρκεια είχαν σημαντικά υψηλότερη συνολική κάθαρση του
φαρμάκου. Μία ελάττωση της πρωτεϊνικής σύνδεσης παρατηρείται σε
ασθενείς με τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας. Σε νεφρική
ανεπάρκεια τελικού σταδίου, η αύξηση του όγκου κατανομής μπορεί να
έχει ως αποτέλεσμα υψηλότερες συγκεντρώσεις ελεύθερης μελοξικάμης,
και η ημερήσια δόση των 7,5 mg δεν πρέπει να υπερβαίνεται (βλ.
παράγραφο 4.2).
Ηλικιωμένοι:
Ηλικιωμένοι άρρενες ασθενείς παρουσίασαν παρόμοιες μέσες
φαρμακοκινητικές παραμέτρους σε σύγκριση με αυτές των νεότερων
ασθενών αντίστοιχα. Ηλικιωμένες γυναίκες ασθενείς έδειξαν
υψηλότερες AUC-τιμές και επιμήκυνση του χρόνου ημίσειας ζωής σε
σύγκριση με αυτές νεότερων ασθενών και των δύο φύλων. Στους
ηλικιωμένους ασθενείς, η μέση κάθαρση στο πλάσμα σε σταθερή
κατάσταση ήταν ελαφρώς μικρότερη από ότι αναφέρθηκε στους
νεότερους ασθενείς.
5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια
Σε προκλινικές μελέτες έχει βρεθεί ότι το τοξικολογικό προφίλ της
μελοξικάμης είναι ταυτόσημο με αυτό των ΜΣΑΦ: έλκη και διαβρώσεις
18
του γαστρεντερικού σωλήνα, νέκρωση νεφρικής θηλής κατά τη χρόνια
χορήγηση υψηλών δόσεων σε δύο είδη πειραματόζωων.
Μελέτες αναπαραγωγής σε αρουραίους με χορήγηση μελοξικάμης από
το στόμα έχουν δείξει μείωση ωορρηξιών, αναστολή εμφυτεύσεων και
εμβρυοτοξικές επιδράσεις (αύξηση των αναρροφήσεων) σε τοξικά για τη
μητέρα επίπεδα δόσης της τάξης του 1 mg/kg και υψηλότερα. Κατά τις
μελέτες τοξικότητας κατά την αναπαραγωγή που διεξάχθηκαν σε
αρουραίους και κουνέλια δεν καταδείχτηκε τερατογένεση με τη λήψη
από του στόματος δόσεων έως και 4 mg/kg στους αρουραίους και 80
mg/kg στα κουνέλια.
Αυτά τα επίπεδα δόσης είναι 5-πλάσια έως 10-πλάσια της κλινικής
δόσης (7,5 – 15 mg) που υπολογίζεται βάσει των mg/kg (σε άτομο
σωματικού βάρους 75 kg). Έχουν αναφερθεί εμβρυοτοξικές επιδράσεις
στο τέλος της κύησης, κοινές για όλους τους αναστολείς της σύνθεσης
προσταγλανδινών. Δεν έχουν υπάρξει ενδείξεις μεταλλαξιογόνου
δράσης, είτε
in vitro
είτε
in vivo
. Με δόσεις πολύ υψηλότερες από αυτές
που χρησιμοποιούνται κλινικά δεν έχει αποδειχθεί κίνδυνος
καρκινογένεσης σε αρουραίους και ποντικούς.
6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
6.1 Κατάλογος εκδόχων
Κυτταρίνη, μικροκρυσταλλική
Άμυλο αραβοσίτου, προζελατινοποιημένο
Λακτόζη μονοϋδρική
Άμυλο αραβοσίτου
Νάτριο κιτρικό
Πυριτίου οξείδιο, κολλοειδές, άνυδρο
Μαγνήσιο στεατικό
6.2 Ασυμβατότητες
Δεν εφαρμόζεται.
6.3 Διάρκεια ζωής
3 χρόνια.
6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη του προϊόντος
Θα πρέπει να φυλάσσεται στην αρχική του συσκευασία.
6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη
Κυψέλες από PVC/PVdC και φύλλο αλουμινίου σκληρής επίστρωσης.
Χάρτινα κουτιά των 7, 10, 14, 15, 20, 28, 30, 50, 60, 100, 140, 280, 300,
500, ή 1000 δισκίων.
Μπορεί να μην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες.
6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης
Καμία ειδική υποχρέωση.
19
7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
Δικαιούχος Προϊόντος:
Generics [UK] Limited
Station Close, Potters Bar, Hertfordshire, EN61TL, United Kingdom
Κάτοχος Άδειας Κυκλοφορίας για την Ελλάδα:
Generics Pharma Hellas ΕΠΕ, Λεωφόρος Βουλιαγμένης 577Α, 164-51
Αργυρούπολη, τηλ: 210-9936410
8. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
15 mg: 34595/12-05-2011
9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ / ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ
17-12-2004 / 12-05-2011
10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ
20